编者按：近年来白内障手术技术日趋成熟完善，然而仍需对并发症持万分谨慎的态度，即使富有经验的术者都有可能在白内障手术中（如超声乳化阶段及囊外白内障摘除阶段）发生后囊破裂（PCR）。据文献报道，由于种种因素的影响（如患者全身情况、眼眶及眼部情况、白内障类型、术者的经验及手术设施等），PCR的发生率在0.2%到14%不等。其中，高达5%的病例可能发生玻璃体丢失，不恰当的处理方式会导致进一步并发症发生，影响患者的预期视觉效果。近期，Soosan Jacob教授在EUROTIMES STORIES 杂志上分享了其对PCR的认识，从PCR的危险因素、预测、应对等方面做了详细阐述。
哪些情况更易发生PCR？
预防重于治疗，Soosan Jacob教授对PCR的危险因素进行了归纳总结，以期更好的认识、预测PCR：
①PCR的全身性风险因素包括短颈、肥胖、无法配合或静握、痴呆、年迈、呼吸困难以及全身性药物的使用。
②患者的体位不佳会影响手术中的红光反射：下巴内收、虹膜与地面不平行的患者红光反射较差；头部偏斜或眼窝深陷会导致液体积聚从而干扰光反射。此外，手术台位置过低会导致术者前倾操作，从而带来不适，增加手术的难度。
③铺巾不当也会阻碍手术视野。集液袋液体过多、开睑器狭窄、眼眶狭窄（包括原发性解剖狭窄和继发性球后狭窄）以及球周注射都会导致玻璃体腔压力增高，后囊向前膨出，增加PCR的风险。眼窝深陷、鼻梁和眉弓突出、睑裂开口小以及强烈的Bell现象，会导致器械操作上的困难。
④一些眼部情况会增加PCR的风险，如深前房或浅前房、巩膜硬度低、玻切术后、高度近视、玻璃体液化、悬韧带薄弱、囊袋松弛、小瞳孔以及假性剥脱等。屈光介质浑浊也会增加PCR的风险，如麻醉后角膜上皮浑浊、角膜瘢痕、星状玻璃体变性以及玻璃体出血。
⑤白内障的类型也会影响PCR的发生率。例如，在后极性白内障、白色或棕色硬核白内障、膨胀期白内障、外伤性白内障以及儿童白内障的手术中，发生PCR的风险均较高。
⑥器械、机器或操作用的显微镜的质量不好、机器故障、缺乏经验的助手以及机器参数的调整都会影响PCR的发生率。
⑦手术经验也会影响发生率，在学习曲线早期，PCR发生的风险较高。
⑧前房变浅、虹膜脱垂、术中瞳孔收缩以及虹膜外伤都会增加手术难度。同样的，一个小的破裂还有可能导致囊膜爆裂，加大处理核与皮质的难度。
⑨其他可能导致PCR的情况：超乳探头不受控制、脚踏板控制不佳、灌注液流入和流出不匹配、堵塞解除后的浪涌、与前囊或后囊靠得太近、超乳和I/A探头意外接触囊膜。
如何应对PCR？
Soosan Jacob教授指出，PCR最常发生在超声乳化接近尾声，去除最后一个核碎片、皮质抽吸或囊膜抛光时。同时Soosan Jacob教授提出了发生PCR的情况及应对措施：
水分离过程中的 PCR会导致整个晶状体核下沉，具有先天性囊膜薄弱的后极性白内障特别容易出现这种情况。
外伤性白内障、玻璃体切除术后或曾行玻璃体腔注射的眼球可能存在未被注意的或医源性的后囊破裂，这可能导致水分离波的压力突然增加。非常小的切口、高粘度、粘弹性阻塞流出口、充满整个囊袋的成熟白内障、小裂孔、快速水分离或突然使用大量液体都可能导致核漂浮在前囊缘上，这就形成一个密闭空间，会使囊袋内液体积聚，最终导致囊袋阻滞综合征（capsular block syndrome, CBS）以及囊膜爆裂。少量多次、轻柔地灌注，轻轻敲击晶状体核以破坏封闭让截留的液体逸出，压下切口的后唇排出多余液体。这些细节在近视、微切口同轴超声乳化和双手超声乳化等手术中很重要，因为这些手术的切口都较小。
飞秒激光辅助白内障手术 (FLACS) 会在晶状体内产生气泡，如果没有释放气泡，水分离对晶状体内压力的增加可能会导致 CBS 和囊膜爆裂。在囊膜受损的情况下尝试核旋转也会导致核下沉。
如果PCR的病例残存核碎片且无玻璃体丢失，进一步措施主要取决于残存核碎片的大小和硬度。大核或者硬核可转为囊外白内障手术取出。小核或软核可在前房内超声乳化，注意使用粘弹剂和慢速超声乳化法避免前房波动和玻璃体脱出。Agarwal等人提出的IOL支架技术将可折叠IOL预先放置在前房（虹膜上方，核碎片下方），使IOL襻阻塞瞳孔，从而防止碎片掉落、玻璃体脱出或PCR进一步扩大。
Soosan Jacob教授总结，发生PCR后明确以下两点：
第一，不要拔出超乳或I/A探头，否则会扰乱眼压平衡，导致PCR加剧以及玻璃体脱出。术者应保持足部姿势，稳住优势手，用非优势手从侧切口注射粘弹剂。当粘弹剂填压住破裂处、稳定残余核碎片、填充前房后，方可轻轻收回探头。
第二，分析情况，明确PCR是何时发生的、术者面对这一情况是否有经验、机器和器械是否可用以及有无玻璃体视网膜手术的支持后，方可进行下一步处理。
参考资料：https://www.eurotimes.org/posterior-capsular-rent/
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.