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郭海科教授：拘细节者成大事，与您共捋白内障超声乳化手术基础

2020-11-02 17:12:00
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编者按：白内障手术技术是目前眼科领域，乃至整个外科领域发展较为迅速的技术之一。其中白内障超声乳化手术从单纯的复明手术到现代屈光白内障手术，不单单发展快速，更着重于“精、准、稳定、长期效果佳”的发展方向。在其发展过程中，如何保证高的手术质量是一个非常重要的议题，因此规范化、系统化的超声乳化手术培训就显得尤为重要。为此，爱尔康公司医学教育团队制作了白内障超声乳化手术技术基础培训的视听教材，邀请到国内技术水平高超、经验丰富的知名白内障专家，为大家带来精心准备的培训课程。我们特邀请上海和平眼科医院郭海科教授，就白内障超声乳化手术的基础内容进行了深度讲解，期待为大家带来些许启示。

抓细节多准备——浅谈术前准备环节

术前准备充分是保证手术顺利进行的基础，需要注意如下几点：

①术前准备，初学者往往忽略最基本的一些准备工作，如患者的体位、头位、显微镜的调节等；

②操作时要求双手联动，注意双手的配合；

③眼内器械操作过程中对眼球的固定非常重要，双手器械在眼内时应形成60度左右的夹角，对眼部进行固定、牵引；

④此外还要做好自身心理建设，平衡心态，有好的预期，也有坏的打算。

明原理察优势——解析超声乳化设备的应用

手术质量日渐提升的背后，离不开更为先进的超声乳化设备与器械的支持。

超声乳化设备

目前有两种类型：传统的超声乳化设备和扭动超声乳化设备。传统超声乳化设备即超声乳化针头振荡是前后移动，浪费掉二分之一的能量。而扭动超声乳化设备的Kelman针头有一定弯曲，可以左右摆动，在左右摆动的过程中切削，全程都在做功。此外，扭动超声乳化模式不会引起推核，比传统超声乳化模式带来的手术损伤明显降低。因此考虑到前房稳定性、热损伤以及机械损伤，扭动超声都有非常大的优势，成为了超声乳化模式中应用最广泛的一种。爱尔康Infiniti?或者Centurion?更多的考虑到了超声乳化的针头、角度和管腔的粗细。故综合各方面因素，爱尔康Infiniti?或者Centurion?成为了大家常用的超声乳化设备首选。

蠕动泵的基本原理

现在超声乳化应用较广的是蠕动泵，蠕动泵一定要有堵塞才有负压，晶体被吸引到超乳针头前端，堵塞针头，从而形成一定的握持力。负压大小决定了握持晶状体核的力量，负压高时握持较紧，超声乳化的能量能充分作用到晶状体核，切削效率会更高。蠕动泵的操作过程中，线性和固定负压设置会产生什么样的影响，需要大家通过反复脚踏练习去体会。

液流系统和管道系统

液流系统最重要的是掌握管道的顺应性及管腔大小。在整个手术过程中，蠕动形成负压，如果管腔顺应性高以及弹性特别好，负压形成过程中就会使管腔缩窄变小这种弹性可以造成前房液流改变，导致前房不稳定。现阶段大家应用的一次性负压管道质地较硬，属于低顺应性管道，弹性低，在负压形成时，管道的口径、管径都一致，维持进入和流出前房的液流量一致，不会造成前房液流突然消失或者增加，导致其稳定性下降。因此在手术时建议大家不要私自更换硅胶管，也不要外接或者延长抽吸管道。

超声乳化的针头

超声乳化针头规格不一，目前常用的针头有Kelman针头、Balanced平衡能量针头。针头头端斜面有15°、30°、45°甚至60°。一般来说15°或30°的斜面相对较平，容易堵塞并形成负压，但是其超声乳化效率较低；斜面较大如45°甚至60°的斜面，针头较尖，切削效率特别高，但是不易堵塞，不易形成负压。因此软核尽量使用斜面比较平的，容易产生负压，用较低的能量就可以把晶状体核乳化；如果核特别硬，就需要相对较尖的针头，如45°斜面的针头，切削效率高，不需要明显堵塞。

鉴于固定晶状体核力道的需求不同，在蚀刻、刻槽时不需要堵塞针头，劈核时需要平针头。现在临床上大多应用30°左右的针头，既有一定斜面，也有一定尖度，既可以堵塞，又可保证切削效率。郭教授提醒，如果采用2.2mm或2.4mm的同轴微切口，一定要采用匹配的针头和套管，这样才能形成系统和搭配。

辅助器械

如何选择辅助器械主要取决于以下几点：

①器械在眼内的运动方式，前房深度。

②双手器械摆放的角度一般来说不能小于30°，也尽量不要大于90°，通常选择45°—60°；

③粘弹剂分为两大类，内聚型粘弹剂和弥散型粘弹剂。内聚型粘弹剂来支撑前房空间和囊袋空间，便于手术操作，如PROVISC?；对糖尿病、青光眼术后或做过内眼手术内皮细胞数量较少的患者，一定要使用弥散型粘弹剂来减少手术后的炎症反应并保护角膜内皮，尽量使用具有双向性保护和支撑作用的粘弹剂，如VISCOAT?或者爱尔康新推出的DisCovisc?。

④使用最多的灌注液是平衡盐溶液、BSS，或者是更好的BSS-plus。爱尔康公司在加拿大生产的BSS是一种比较均衡的灌注液，从离子含量到PH值、渗透压基本上和房水一致，对角膜内皮、血眼屏障，甚至对视网膜的黄斑都有一定的保护作用。建议在高端白内障手术中尽量用BSS或者是BSS-plus。

注规范重练习——白内障超声乳化手术技巧大赏析

郭教授认为，在超声乳化手术过程中，了解各种超乳器械的性能，根据自身情况选择合适的设备和辅助器械是非常重要的。此外还要关注当下超声乳化的理念，注重不同细节的手术技巧。

①超声乳化针头位置的摆放。超声乳化针头在任何过程中保持斜面向上或向两边轻微倾斜，避免斜面向下，同时避免超声乳化灌注的开口向上或冲刷角膜内皮。

②手术相关技巧。

要点1 在进行超声乳化之前首先要用辅助钩固定眼球，首先吸除表层晶状体皮质，随后再做蚀刻、刻槽；

要点2 刻槽时一定选用低负压，采用适当的能量进行。

十字刻槽法：由近端向远端轻微地、一步一步做1.5个针头宽度的刻槽，深达晶状体的三分之二，能看到后部的红光反射为止，随后辅助钩旋转再做另外一侧刻槽，最后形成十字刻槽。十字刻槽法手术过程比较麻烦，时间较长，但是所有超声乳化的手术技巧和手术方法都源自十字刻槽法。初学者如果对整个手术操作不太熟练，不要急于学习劈核技术，先尽量去了解十字刻槽法，完成蚀刻、刻槽、劈槽、旋转、吸引、乳化这几个基本步骤，逐渐培养出自己的超声乳化手法。

原位劈核法：原位劈核法相对需要一定的手术技巧，需要双手协调才能进行劈核。硬核一般使用水平劈核；中等硬度的核或相对软的核，可以应用垂直劈核法，即固定晶状体核以后，在针头的头端上方直接垂直两边分核。垂直劈核可以在小范围进行操作，水平劈核在处理硬核时需要的活动空间相对较大，二者各有优缺点，初学者应多观摩，尽快掌握手术技术。

③如何个性化进行超声乳化仪器参数设置？

即使手术技巧高超，也要充分利用超声乳化仪器先进参数和流体动力学的完美结合，才能把手术做到更完美。好的超声乳化设备是光、电、电子、电脑、流体动力学的整体结合，达到一个高水准、人性化的平台，再结合手术者的基本功和手术技巧，才能将白内障手术做成艺术，为患者带来更好的视觉质量和手术体验。

郭教授总结，一个优秀的超声乳化手术医生，要有艺术家的思维、精益求精的追求，将每台手术的每个步骤、每个细节都做到极致，才能够将手术做到如同艺术作品一样，合理完美、恰到好处，为患者带来更好的视觉质量，铸就光明臻品。

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