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夕惕朝乾，挥翰成风——俞阿勇教授详解精准屈光性白内障手术的全流程成功因素

2021-07-27 17:06:00
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编者按：白内障手术已进入精准屈光手术时代，对白内障医生提出了更高标准，不仅要掌握白内障相关知识，还要整合视光和屈光手术理论，更大限度发掘患者视觉潜力，让广大患者从精准屈光性白内障手术中获得更大效益。温州医科大学眼视光学院/医院俞阿勇教授讲述了精准屈光性白内障手术流程的成功因素，结合患者的视功能需求及全面准确的术前检查，对白内障患者术前、术中及术后的整个治疗过程进行科学的规划设计，为患者制定个性化治疗方案，运用先进的手术理念及手术技术，为患者提供优良的术后视功能。

精准屈光性白内障手术（Precision Refractive Cataract Surgery, PRCS）：基于精准的测量、计算和分析，综合考虑患者的视觉需求等个体化情况，精准规划并执行手术以高效微创地摘除白内障，植入与眼球光学特性匹配的人工晶状体（Intraocular Lens, IOL）或联合其他屈光手术方式，达到精准地重建或优化屈光系统，实现患者术后视功能更优化的目的。

俞教授指出完成精准屈光性白内障手术包括八个方面，分别是：1.精准的健康评估。2.精准的眼生物测量。3.精准的计算。4. IOL优选。5.手术技术方案的确定。6.手术技术方案的精准执行。7.精准的术后随访。8.精准的反馈和持续改进。

健康评估：面面俱到，一毫不苟

患者身体状况及眼部情况决定了手术方式及术后视力恢复，故要进行精准的健康评估，俞教授总结了以下两个要点：

一、全面了解患者病情。要重视局部与全身的辨证关系，既要见眼，也要见人，在评估眼局部病变的同时，要评估全身情况以了解是否存在影响手术的全身性疾病等。要了解患者的躯体状况及精神心理情况。这样的全面评估有利于对患者进行全面分析，明确患者用眼需求，从而更好地设计手术方案，以获得满意的术后视觉效果。

二、对于具体的评估指标选择，要注意功能与解剖并重，切勿只重视评估解剖结构，而忽视了视觉功能的评估；要注意客观与主观相符，尽量选择能反映患者主观感受的客观指标，缩短医师的客观检查结果与患者主观感受之间的差距；注意定量取代定性，尽可能选择定量指标来代替简单的定性判断指标，精准定量分析手术所需的数据，如白内障治疗时机的决策(如图1)、动态评价泪膜光学功能（如图2）等，做好术前眼部评估，为手术夯实地基。

图1

图2

精准屈光性白内障手术效果可在术前基于上述两个要点进行预估，例如使用裂隙灯评估眼前节的情况，通过OCT检查眼底（包括黄斑和视盘）的精细结构情况，使用OQAS来进行光学质量方面的检查，从而达到更精确的手术效果评估。

图3

眼生物测量和计算：不失圭撮，专精覃思

精准屈光性白内障手术需要精准的眼生物测量：对于眼轴测量首选光学测量，从而提高目标屈光度数的准确性；必要时进行声学测量。俞教授表示目前使用SS-OCT进行眼轴测量更加准确，为精准计算IOL屈光度数提供了坚实基础，SS-OCT技术有望取代100%PCI 及 90%以上的超声测量。要根据眼部实际情况选择合适的公式计算IOL度数，要根据不同用眼需求选择合适的IOL屈光度数。

IOL优选：深思熟虑，精益求精

IOL的选择主要考虑角膜光学特性、用眼需求、眼部情况和经济条件。需要重视角膜与IOL的光学匹配影响术后视觉质量，IOL的选择与角膜光学特性相关。当检查全角膜散光度数和轴向后，预期术后角膜规则散光> 0.75 D，可考虑选择手术矫正，同时要关注角膜散光随年龄的非线性变化。当角膜出现不规则散光时，应考虑对多焦点IOL等功能性IOL植入术的影响，其临界值为0.3，当大于0.5时为明显不规则散光，不宜选择多焦点IOL。此外，要关注角膜不规则散光随年龄的非线性变化。角膜光学特性除了散光，还需要综合考虑球差、Kappa角或Alpha角，及前后表面曲率比值等因素。

手术技术方案的确定和执行：称身裁衣，斗榫合缝

精准屈光性白内障手术方案主要包括白内障摘除手术技术方案及IOL植入方案两部分，白内障摘除手术方式有飞秒激光辅助白内障超声乳化手术（FLACS）和传统白内障超声乳化手术，FLACS更精准，但是花费比传统白内障超声乳化手术高；传统白内障超声乳化手术中的常规切口白内障超声乳化手术，其手术切口较大，大约为2.2-3.0mm，此种手术方式花费较低，但术源性散光较大；微切口白内障超声乳化手术，其手术切口在2.0mm以下，其特点是手术切口更小，但花费比常规切口白内障超声乳化手术高。IOL植入方案需要根据患者的目标屈光度数和IOL类型进行选择，包括单焦点IOL、多焦点IOL，根据眼部情况和需求选择合适的IOL植入方案。

白内障超声乳化手术及IOL植入手术是当前白内障手术的主要操作方式，为了获得更好的视觉效果，可采用FLACS，撕囊更精准，超声能量更节省。也可在术中采用导航辅助，使切口、IOL位置更精准。同时在手术过程中要准备好应急方案，一旦手术出现状况可采用相应应急方案，使手术全程能够顺利进行。

术后随访和持续改进：好学深思，心知其意

俞教授强调在进行精准的屈光性白内障手术后不能放松警惕，要继续关注患者的眼部情况，及时发现并治疗，根据眼部情况调整药物用法及用量。术后进行解剖结构评估及常见问题处理，同时要进行视功能评估，患者视觉出现问题时及时处理。手术医生要对手术规划进行不断优化及改进。

小结

最后俞教授总结道，PRCS需全流程考虑而不只是手术操作，结合患者的眼部情况和需求量体裁衣，根据手术技术、IOL各自的优缺点和性价比进行精准规划，慎于术前、精于术中、勤于术后，确保手术安全更大化，功能更优化。

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