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传承与创新丨金明教授：中医药防治AMD，为人类健康贡献中国智慧和力量

2023-12-22 17:45:00
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编者按：年龄相关性黄斑变性（AMD）对于古人来说是现代病，古书中对它的记载非常稀少，这与当时诊断手段不足有关。近年来，得益于先进仪器的应用以及现代医学诊断标准、评价标准及循证证据的不断更新和成熟，中医药在防治AMD方面的疗效观察、机制研究以及诊疗思维等方面取得了重要进展。古籍中没有对AMD进行诊断性描述，多将AMD引起的视物模糊归为“视瞻昏渺”、视物变形归为“视直如曲”范畴。2023年海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专业委员会黄斑病学组年会暨第十一届PCV论坛上，中日友好医院金明教授带来了题为“中药干预中期AMD临床观察与临证体会”的精彩讲课，从中医角度结合现代医学阐述了AMD的诊疗新思路。

AMD病因病机与中医诊疗思维

AMD发病原因较为复杂，现代医学对AMD病因的研究日益深入。归结起来，大概包括了衰老、缺血和免疫因素相关的三大因素。中医多通过分析这三大因素对整体体质的影响，结合局部气血痰湿的演变规律，认识病因病机。宏观认为，AMD中医临床特征与精、气、血亏损的相关性主要归咎于肝、脾、肾。眼底病变的三大特点如下：

衰老：随着年龄的增长，黄斑区的代谢产物逐渐堆积，形成玻璃膜疣、RPE萎缩或脱离等变化，这些眼底退行性改变多归为肝肾不足，因此需要以滋补肝肾、整体调节为主。

缺血缺氧与出血：眼睛位置较高，结构精细，对营养要求极高。任何机体上行性血管狭窄、或动脉硬化、或颈部供血不足等因素都可能影响眼底黄斑区供血，引起RPE-脉络膜血流异常。血管内皮生长因子（VEGF）增殖形成CNV，易导致黄斑区反复出血。这种突然性黄斑区大量出血，多归于血热出血，当先凉血止血，再行祛瘀通络等个体化治疗。

免疫炎性与渗出水肿：RPE-Bruch膜-脉络膜毛细血管复合体在低氧环境下启动免疫炎性反应，一些炎性信号通路最终能通过级联反应诱导VEGF的释放，导致脉络膜血管生长，引发AMD的出血、渗出、RPE或盘状瘢痕形成。AMD黄斑区水肿多因水湿停留、瘀滞结聚所致，治疗以化痰祛瘀、消肿散结等药物组合治疗。

构建AMD全程防治体系

中医是在不断积累经验的过程中发展起来的。21世纪初，OCT在国内得到了广泛应用，为中医合理用药创造了评估疗效的标准。当时，光动力疗法（PDT）、冷激光治疗（TTT）以及抗VEGF等治疗方法尚未问世。治疗上注重整体调节结合眼底征象选择用药，其核心是“辨证论治”与“辨病论治”相结合，解决了重“标”轻“本”的问题。金明教授团队开展了20余年的防治AMD研究与应用，包括中药与中西医结合的临床观察和药物疗效机制研究，逐步构建了全程防治AMD体系。

早期AMD：仅有小于125μm硬性玻璃膜疣，一般不影响视力。从治未病角度，可以利用中成药六味地黄系列滋补肝肾或复方血栓通系列益气养血等，重在维持眼底供血充足，延缓退行性病变的发生发展。

中期AMD：多为大于125μm软性玻璃膜疣，对形成进展性AMD有一定风险。临床多采用滋阴降火、化痰散瘀的药物治疗。因目前眼科尚未开发出专门治疗AMD的中成药，多与内科用药联合使用，如明目地黄丸配合二陈丸或参苓白术散等，对已形成的退行性病变进行干预，延缓其进展。

进展期AMD：黄斑区有出血、渗出、CNV改变。从“辨病论治”角度，选用补益气血或滋补肝肾的药物，同时配合凉血止血、化痰祛瘀的药物。

临床观察：金明教授团队曾将其经验方做过大量基础研究揭示其药物疗效的作用机制，并在临床反复验证，包括经验方防治中期AMD、中药联合PDT或联合抗VEGF治疗进展期AMD多项临床疗效观察，为新药开发提供精准数据。由于目前一直没有专门治疗AMD中成药，金明教授团队曾与北京协和医院陈有信团队共同牵头，开展中成药止血祛瘀明目片联合抗VEGF多中心双盲双模拟安慰剂对照6个月临床观察，研究证实其具有可以减少注药次数、避免复发、促进出血渗出吸收等疗效。该成果已被纳入《中成药治疗AMD临床应用指南》，至少填补了眼科领域目前尚无专门治疗AMD中成药的匮乏。中医药确有疗效缓慢、服药持久等弊端，该临床观察证明了中西融合是治疗AMD的更佳方法。现代医学如能加服中药或中成药，对AMD标本兼治，对于避免复发、减少治疗次数，既是雪中送碳，也可锦上添花，具有重要社会价值和经济价值。

小结

AMD是一种多因素导致的复杂疾病，其发病机制涉及炎症、氧化损伤、遗传因素等多个方面。随着基础研究和现代诊疗技术的进步，人们对AMD的发病机制和治疗手段有了更深入的认识，中医治疗AMD的有效性也得到了现代医学的证实和支持。因此，现代中医和现代医学需要相互借鉴、融合，通过“辨证论治”的理论和现代先进技术的结合，更好地发挥各自的优势，为患者提供更加有效、个性化的诊疗方案。

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