CCOS眼底病丨棘手!难治性黄斑裂孔贪婪“蚕食”视功能,看张少冲教授如何个性策谋、巧计退“病”

  • 2023-09-10 19:49:00
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编者按:难治性黄斑裂孔是临床较为棘手的疾病,其术后裂孔闭合率低、视功能预后较差,且不同类型难治性黄斑裂孔的治疗时机和治疗方法目前也缺乏共识。如何对难治性黄斑裂孔进行个性化治疗?在第二十七次全国眼科学术大会(CCOS2023)上,中山大学中山眼科中心张少冲教授结合实践经验、循证研究与经典病例,详细介绍了自己的观点,以期提高临床医师对难治性黄斑裂孔的认知并为个性化制定治疗方案提供参考。

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难治性黄斑裂孔的定义及治疗选择

黄斑裂孔症状主要表现为视力下降、中央暗点和视物变形,在光学相关断层扫描(OCT)检查上表现为黄斑区神经上皮层不同程度的断裂。目前对于严重影响视力的黄斑裂孔,通常采取手术治疗,如采用玻璃体切除术(PPV)联合内界膜剥离/覆盖及气体填充术,对于首次接受手术的特发性黄斑裂孔,其闭合率高达90%。难治性黄斑裂孔主要指大孔径、长病程、外伤性、高度近视性、初次手术后未闭合或持续存在的黄斑裂孔,目前手术治疗方法主要包括PPV联合内界膜扩大剥除术、黄斑裂孔覆盖/填塞术(内界膜翻转覆盖术、内界膜填塞术、晶状体囊膜覆盖术、生物羊膜覆盖术及自体视网膜神经上皮层移植术)。


循证医学探究难治性黄斑裂孔闭合影响因素

张少冲教授及其团队进行了一项观察性研究,纳入难治性黄斑裂孔进行PPV联合气体填充的患者55例,探究裂孔直径(最小径MLD)、裂孔直径(底径BD)、黄斑裂孔指数(MHI)、基线视力等因素对黄斑裂孔闭合率的影响,从而对难治性黄斑裂孔的手术决策和预后评估提供参考。研究结果表明,对于难治性黄斑裂孔,裂孔直径(最小径)是裂孔是否闭合的重要预测因素。

难治性黄斑裂孔手术闭合率低,术后视功能欠佳。因此针对这类患者,需根据患者的具体病情进行个性化手术设计。手术主要为PPV联合内界膜剥离术,根据患者黄斑裂孔的孔径、病程、是否合并高度近视或外伤等其他眼病、是否为初次手术、是否联合白内障手术等因素对患者制定个性化的治疗策略,根据患者病情选择合适的裂孔移植物,如晶状体囊膜移植、生物羊膜移植,内界膜技术也需根据患者病情考虑扩大剥除、覆盖或填塞等,并根据具体情况进行填充物的选择,如空气、惰性气体或硅油。


经典病例展示

病例一

48岁女性患者,右眼高度近视黄斑裂孔,孔径752um,眼轴28.00mm,采取PPV+内界膜覆盖+气体填充,患者术前最佳矫正视力(BCVA)为0.03,术后9年复查BCVA 0.5。

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病例二

56岁男性患者,双眼黄斑裂孔,病程长达8年,双眼黄斑裂孔孔径分别为660um和779um。双眼在一个月内先后进行了PPV+内界膜填塞+气体填充术,右眼术前BCVA为0.08,术后4月黄斑裂孔封闭,BCVA 提高至0.3。左眼术前BCVA为0.05,术后3月黄斑裂孔封闭,BCVA也提高至0.3。

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病例三

45岁男性患者,左眼外伤性黄斑裂孔,孔径646μm,病程长达10余年,采取PPV+内界膜填塞+C3F8填充手术治疗,患者术前BCVA为0.2,术后6月复查黄斑裂孔闭合,视力提高至0.4。

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病例四

40岁男性患者,左眼高度近视黄斑裂孔,并发性白内障,硅油填充眼。既往因左眼黄斑裂孔性视网膜脱离行多次眼底手术。本次就诊黄斑裂孔孔径高达1238um,眼轴33.03mm,眼底后极部表现为严重的视网膜脉络膜萎缩。考虑患者患眼并发白内障,采取PPV+晶状体囊膜覆盖+白内障超声乳化摘除+人工晶状体植入+气体填充+硅油取出术,通过晶状体囊膜覆盖,术后3月患眼巨大黄斑裂孔成功闭合,黄斑中心凹厚度为80μm。

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病例五

73岁男性患者,右眼超高度近视黄斑裂孔,孔径914um,眼轴32.23mm,眼底后极部表现为严重的视网膜脉络膜萎缩。患者既往因右眼黄斑裂孔曾行右眼PPV+内界膜剥离+硅油填充+白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术。考虑患者已经进行了内界膜剥离及白内障手术,术后黄斑裂孔未闭,采取PPV+生物羊膜覆盖+气体填充+硅油取出术。患者术前BCVA为0.05,术后3月复查可见黄斑裂孔成功闭合,羊膜植片在位,术后BCVA 提高到0.3。

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病例六

55岁女性患者,左眼黄斑裂孔,孔径1000um。患者既往在外院行PPV+内界膜剥离+气体填充术,术后黄斑裂孔未闭,因此本次采取PPV+内界膜扩大剥离及覆盖+硅油填充,患者二次手术前BCVA为0.1,术后一年复查黄斑裂孔成功闭合,BCVA 提高到0.25。

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小结:难治性黄斑裂孔是临床上较为棘手的疾病,手术方案需要综合考虑眼部情况进行个体化设计。PPV联合内界膜技术是较为理想的选择,晶状体囊膜覆盖也是一种可取方法,对于无法获取内界膜及晶状体囊膜者,可考虑生物羊膜或其他材料移植,其他方法还包括硅油充填、自体视网膜移植等。后续干细胞技术的应用、组织工程视网膜移植及新的生物材料填充等均可能是未来治疗选择的方向。


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条评论

  • Linda Gareth
    2015年3月6日, 下午2:51

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