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袁松涛教授：视网膜下出血的手术治疗，帮助患者重拾光明

2024-01-12 18:17:00
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编者按：视网膜下出血是眼科手术中经常遇到的情况，其手术治疗需要针对不同的出血类型和情况采取不同的手术方式。其中，PCV视网膜下出血是一种较为常见的类型，又分为少量黄斑下积血和大量血性视网膜脱离。手术治疗需要清除积血并注入药物，以减轻出血和炎症反应，促进视网膜功能的恢复。在2023年海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专业委员会黄斑病学组年会暨第十一届PCV论坛上，江苏省人民医院袁松涛教授分享了其在PCV视网膜下出血分类、手术目标以及手术方式等方面的经验和心得。

视网膜下注射tPA是治疗视网膜下少量积血的一种重要手术方式

视网膜下病变手术方式包括视网膜下注射、视网膜切开、视网膜切开和注射联合等。视网膜下注射手术早期主要用于动物实验，以制作视网膜脱离的动物模型。直到上个世纪九十年代初期，Machemer医师在黄斑转位的手术中使用了视网膜下注射的技术。随后，Lewis医师在AJO上发表了关于使用视网膜下注射tPA治疗视网膜下积血的手术方式。由于当时设备、药物、手术技术等方面的限制，这种治疗方法并没有立即得到广泛应用。一些医师尝试使用视网膜下注射来治疗巨大黄斑裂孔并取得了不错的疗效。袁教授归纳汇总了临床工作中关于视网膜下注射tPA的思考：

视网膜下注射tPA手术的适应证。

视网膜下积血出血量。该手术适用于少量的视网膜下积血，通常要求积血局限在视网膜血管弓以内。对于积血超出血管弓以外的大量积血，需要慎重使用，以避免引起手术并发症。
视网膜下积血出血时间。如果出血时间过长，已经出现了以含铁血黄素为主的病灶，并呈现出黄色、土黄色，一般不主张进行视网膜下注射tPA，因为tPA对于含铁血黄素的陈旧性积血无溶解作用。而红黄夹杂的病灶也是视网膜下注射tPA的适应证之一。

是否进行內界膜撕除。

过去在视网膜下注射tPA时曾一度流行撕除内界膜。然而，根据临床经验和视频资料显示，术中撕除内界膜可能会遇到一些挑战，例如继发性黄斑裂孔。因此，需要谨慎考虑是否进行内界膜的撕除。

视网膜下注射tPA是否安全。

并不是所有的视网膜下积血都可以通过视网膜下注射tPA进行治疗。当治疗有限的、较新鲜的视网膜下积血时，视网膜下注射tPA是一种安全、有效的手术方式。

病例时刻：视网膜下注射tPA的临床应用

病例一

患者为一名78岁女性。

主诉：右眼视力下降1月余

既往史：高血压5年余，糖尿病7年余

查体：

VOD：手动/眼前
IOP：OD 13.5mmHg
双眼球结膜不充血，角膜透明，前房清，深浅适中，虹膜纹理清，瞳孔圆
眼底：右眼底见玻璃体积血

初步诊断：右眼玻璃体积血，白内障

治疗：行右眼白内障摘除联合人工晶体植入+玻璃体切除+视网膜下注射tPA

视网膜下注射tPA

病例分析：该患者由于视网膜下积血和黄斑视网膜的血性脱离，视网膜下有一个相对宽裕的间隙，因此tPA注射进针到视网膜下是一个相对简单的操作。
预后：术后一周，新鲜出血基本被吸收，而陈旧性含铁血黄素基本在术后一个月被吸收干净。

病例二

患者为一名33岁女性。

主诉：车祸外伤后右眼视物模糊1天

查体：

VOD：HM/30cm
IOP：OD 13.1mmHg
右眼睑高度肿胀，上睑下垂遮挡部分瞳孔，眼球向各方向运动大致正常，球结膜充血水肿，角膜透明，微尘状KP++，瞳孔圆。对光反射尚灵敏，晶状体透明
眼底影像：后极部及颞侧网膜面及网膜下可见出血及渗出

初步诊断：右眼玻璃体积血，视网膜出血

治疗：行右眼玻璃体切除+硅油填充术+视网膜下注射tPA

视网膜下tPA注射+内界膜撕除

病例分析：该病例是一个外伤性黄斑裂孔和黄斑下的积血病例。进行视网膜下注射tPA时可以看到积血和tPA从黄斑裂孔溢出。注射完成后，进行了内界膜撕除以治疗外伤性黄斑裂孔，术后OCT显示裂孔闭合。因此，内界膜撕除并不是tPA注射的禁忌，有时可能是非常不错的辅助技术。该病例表明，内界膜撕除技术可以与视网膜下注射tPA联合使用，特别是对于已经发生黄斑裂孔的患者，这种联合治疗方式能够发挥出显著的治疗效果。

病例三

患者为一54岁男性。

主诉：右眼视力下降伴眼前黑影2周余

现病史：2023年4月8日，患者因右眼视力下降在当地医院就诊，检查发现右眼后极部大量出血伴下方网膜血性隆起；2023年4月17日因视力进一步下降住院治疗，检查发现玻璃体大量积血，眼底窥不清。B超提示视网膜脱离。

专科检查：Vod 光感，晶体混浊，玻璃体出血混浊，眼底窥不入，眼压Tn。

诊断：右眼视网膜下出血伴视网膜脱离，右眼玻璃体积血，右眼特发性息肉状脉络膜血管病变

治疗：分次手术：第一次手术——视网膜下注射tPA+外放液；第二次手术——激光光凝+硅油填充

视网膜下tPA注射+外放液

激光光凝+硅油填充

病例分析：患者初诊时（外院），出现较大范围的出血性视网膜脱落；在二次出血后再次就诊。术中，发现血性视网膜脱落和玻璃体腔积血，并尝试进行视网膜下注射tPA和外放液。然而，在外放液过程中不幸产生了医源性裂孔。对于此状况，通常的解决方案是实施广泛的视网膜切开，彻底清除视网膜下的积血，并进行充分的光凝以封闭裂孔，最后用气体或硅油填充。针对这一病例，袁教授提出了一个更为简便的处理方案。他选择继续进行外放液，尽量排空视网膜下的积血，并采用空气填充。术后，患者保持俯卧位。当术后第二天出现前房陈旧性积血时，袁教授通过连续五天的前房穿刺放液，使前房恢复清晰。
随后进行了第二次手术。术中观察到视网膜下的积血已被排出，大部分视网膜处于复位状态，仅下方约两三个钟点的视网膜仍处于脱离状态。此时注入重水以排出视网膜下液，进行激光光凝与硅油填充。第二次手术过程非常顺利，仅用了约二十分钟。

通过两次手术，袁教授成功地将一个原本需要360度切开的复杂手术，简化为一个简单、便捷的手术，且效果显著。

小结

视网膜下积血的手术治疗是一种相对复杂的玻璃体手术。不同的手术方法有各自的适应证，因此在进行手术前必须充分评估患者的病情和需求。对于视网膜下注射tPA，必须严格把握适应证，并注意出血的时间和范围。通常，注射前不需要撕除內界膜，因为撕除內界膜后进行tPA注射反而可能形成黄斑裂孔。对于大范围的视网膜下积血，一般采用视网膜下注射tPA+外放液的办法，这种方法能够起到很好的疗效。当出现医源性裂孔时，除了大范围的视网膜切开以外，袁教授提出了一种通过两次简单手术来避免大范围的视网膜切开的方式，简化了手术过程并取得了良好的效果。此外，对于一些出血量不是特别大的病例，介于血性视网膜全脱离和后极部积血的之间，可以采用少量周边视网膜切开，联合视网膜下注射tPA治疗的办法，也能取得很好的效果。

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