国际眼科时讯

中国结节硬化症患者视网膜星形细胞错构瘤临床表现及OCT特征

2020-05-09 11:26:00
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结节性硬化症（tuberous sclerosis complex, TSC）是一种罕见的常染色体显性疾病，以多系统错构瘤为特征，可累及大脑，心脏，肺，肾脏，皮肤和眼睛。视网膜星形细胞错构瘤（retinal astrocytic hamartoma, RAH）是TSC诊断的主要标准之一，也是TSC中最常见的眼科表现。作为一种良性眼内肿瘤，大多数RAH可长期保持稳定，但少数仍可进行性生长并最终导致视网膜脱离和新生血管性青光眼。既往TSC相关RAH研究多是在高加索人群中进行，尚无有关我国TSC患者中RAH患病率及临床特征的大型研究报道。因此，北京协和医院眼科和呼吸与危重症医学科合作，就中国TSC患者中RAH患病率及其临床、光学相干断层扫描（OCT）特征进行了研究。研究结果发表在2020年4月的Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology上。

研究回顾了91例已明确诊断TSC的患者眼部查体资料，并对其眼底彩照及频域OCT（SD-OCT）结果进行了统计分析。结果显示在纳入的91例患者中，69例（75.8%）合并RAH，其中50.7%双眼受累，51.0%的患眼为单眼多发RAH病灶。根据眼底表现，RAH可分为三型：1型，相对平坦，光滑，无钙化的灰白色半透明病变；2型，隆起，多结节，钙化，不透明的“桑葚样”病变；3型，兼具前两型特征的过渡病变。在本研究中，1型RAH最常见，患病率为94.2%，2型和3型RAH分别为7.2%和18.8%。Fisher精确检验显示年龄与RAH类型有显著相关性（p<0.001）。约有60%的2型RAH病灶出现在20岁以下的患者中，3型RAH病灶则最常见于21岁至29岁之间。超过一半的RAH位于颞侧视网膜，而钙化病灶（2型、3型RAH）则更易出现在视盘周围。在SD-OCT中，非钙化RAH表现为视网膜神经纤维层（RNFL）增厚的高反射信号，伴有一定程度的视网膜紊乱。而多结节钙化RAH则以虫噬样改变，伴后方致密信号遮挡为主要特征（图1）。

与此前的研究相比，本研究中76%的TSC相关RAH合并率远高于欧美高加索人群研究结果，而与日本TSC人群相当。而在病灶分型中，研究中TSC相关2型RAH占比仅 7.2%，亦远低于西方研究中约50%的亚型占比，而与日本研究结果相近。患病率上巨大的差异提示种族因素可能参与了RAH发生及钙化过程。伴视网膜结构紊乱的RNFL高反射性增厚，虫噬样改变和后方信号遮挡是RAH最主要的SD-OCT特征，SD-OCT有利于后极部隐匿RAH病灶的检出和长期随访。

总的来说，中国TSC患者具有较高的RAH合并率且以1型RAH为主，对于确诊或疑诊TSC的患者，需完善眼底检查评估RAH病变情况并随访其变化，SD-OCT能为TSC相关RAH的诊断及随访提供有效帮助。

图1. 3种RAH亚型的SD-OCT扫描结果。a. 1型RAH，SD-OCT示RNFL穹顶样高反射性增厚伴内层视网膜结构紊乱，轻度玻璃体视网膜粘连。b. 2型RAH，2个视盘旁多结节钙化病灶，部分累及视盘，较大者在SD-OCT上明显隆起，其内可见虫噬样空洞及后方致密声影。c. 3型RAH（虚线圆圈），1个椭圆形浅灰白半透明病灶伴中央钙化改变，其SD-OCT特征包括RNFL的高反射性增厚，病灶内数个低反射空腔及散在高反射点。这种病变易因1型成分被忽略而被误认为是2型RAH。

参考文献

Zhang C, Xu K, Long Q, Yang Z, Dai R, Du H, Li D, Zhang Z. Clinical features and optical coherence tomography findings of retinal astrocytic hamartomas in Chinese patients with tuberous sclerosis complex. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020;258(4):887–892. doi:10.1007/s00417-019-04476-y

点评

张枝桥

北京协和医院

结节性硬化症（tuberous sclerosis complex, TSC）在2018年被国家卫健委列入首批罕见病目录，北京协和医院早在2012年就已经成立了结节性硬化症MDT诊疗团队，目前已经累计接诊了超过百例TSC患者。视网膜星形细胞错构瘤（retinal astrocytic hamartoma, RAH）是临床诊断TSC的主要标准之一。关于TSC合并RAH的情况国内只有一些个案的病例报告，而美国、英国、日本均有病例数过百的论文发表。我们的研究发现中国人TSC相关RAH合并率远高于欧美高加索人群，而其中2型RAH占比则远低于欧美高加索人群，这两点与日本的研究结果却非常相近，这一发现提示种族因素可能对RAH的发生存在影响。我们的研究结果发表在了2020年4月的Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology上。巧合的是，这本杂志就是1921年德国眼科医生Van der Hoeve首先发现TSC患者存在RAH并发表论文的杂志（ Van der Hoeve J. Augengeschwultse bei der tuberosen Hirnsklerose. Albrecht von Graefe's Arch Klin Ophthalmol.1921;105:880–898.）。现在这本杂志已经由德文版改为英文版。

TSC合并的RAH大多长期保持稳定、不影响视力，但也有少数病例由于瘤体增大发生玻璃体出血、渗出性视网膜脱离、新手血管性青光眼，因此需要长期随访。我们之前的研究已经发现雷帕霉素对于TSC合并的RAH具有治疗作用，其长期治疗效果目前还在观察中。