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王艳玲教授：PCV并发黄斑下出血的手术选择与思考

2020-08-27 14:53:00
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王艳玲

北京友谊医院眼科

息肉状脉络膜血管病变（Polypoidal Choroidal Vasculopathy, PCV）是上世纪90年代初由Yannuzzi等人首次提出，高发于亚洲人群，目前我国已有超过400万患者。黄斑下出血（Submacular Hemorrhage, SMH）是一类严重损害视觉功能的疾病，可继发于PCV、年龄相关性黄斑变性和视网膜大动脉瘤等疾病，其中PCV并发SMH的发生率约为7.5 ~ 13.1%。

PCV并发SMH的发病机制是由于动脉瘤样扩张的血管或管径增宽的小静脉/小动脉的破裂所导致。Cho JH 等人的研究发现当PCV患者眼底ICG中出现“团簇样polyps” 或“持续存在的polyps”时，发生SMH的风险明显增加。PCV并发SMH依据出血范围及厚度可进行分类：当出血面积小于2PD考虑为“小SMH”；当出血面积介于2PD至血管弓之间为“中SMH”；当出血面积超过血管弓则为“大SMH”（见图1）；当出血高度超过500μm则为“厚SMH”。多项研究表明，大或厚的SMH是导致视力预后不良的危险因素。

目前，有关SMH损害视力的潜在机制有：

出血阻碍了营养物质的吸收与代谢产物的转运

血凝块的形成对视网膜有收缩牵拉作用

释放的铁离子对视网膜产生毒性作用：当出血发生7天后，视网膜外层被破坏、光感受器受损、RPE顶端微绒毛缩短，线粒体变形；当出血发生14天后，视网膜外层被广泛而严重破坏、光感受器严重受损，RPE上吞噬细胞迅速增加，此时将造成不可逆的结构损害。

因此，当SMH持续时间越长，尤其在两周后，视力损害越严重。早发现和早治疗是提高视力预后的关键。

虽然诊断SMH并不困难，但其治疗方式的选择目前尚无临床共识。2018年Vision Academy Viewpoint的一份报告表明对于基线视力差(<20/200)，伴有大或厚的SMH患者，建议应用玻璃体腔内注射抗VEGF与t-PA联合气动置换（Pneumatic Displacement，PD）进行治疗，但最终还是要由每位主诊医生来决定具体的治疗方式。而在另一篇研究中，Zeeburg等人将PCV并发SMH的治疗方式大体分为“不联合玻璃体手术”和“联合玻璃体手术”两大类。

那么，面对以上种类纷繁的手术术式，到底应该如何选择呢？

Q1、是否应该联合玻璃体切除手术（PPV）？

2018年韩国延世大学的一项研究纳入了47例PCV合并SMH患者的48只眼，分为单纯抗VEGF组（n=22），抗VEGF联合PD组（n=14）及抗VEGF联合PPV组（n=12）并进行长达24个月的随访。其中12例患者合并玻璃体积血，最初只有6只眼被分入抗VEGF联合PPV治疗组，另外有2只眼被分入单纯抗VEGF治疗组，但随后这两例患者均进行了PPV的再次手术。因此，对于PCV并发SMH合并玻璃体积血的患者应优先考虑联合PPV，可以有效减少二次手术的风险。（Kang H G , Kang H , Byeon S H , et al. Clinical & Experimental Ophthalmology, 2018）

Q2、气动置换法（PD）是否应该联合抗VEGF治疗？

2014年日本千叶大学的一项研究纳入32例PCV合并SMH患者，分为单纯PD组与PD联合抗VEGF组。结果发现PD联合抗VEGF组比单纯PD组在术后1、3、6月时的最佳矫正视力均获益更多，同时需要额外治疗的数量却更少。由于联合抗VEGF具有更好的视力预后及减轻患者经济负担，因此对于PCV并发SMH患者应在术中考虑联合抗VEGF治疗。（Kitahashi M , Sakurai M , Yokouchi H , et al. Clinical Ophthalmology, 2014）

Q3、视网膜下注射与玻璃体腔注射t-PA哪一个效果更好？

德国雷根斯堡大学的一项回顾性研究纳入了47只SMH患眼，分为PPV联合视网膜下注射t-PA（n=29）与PPV联合玻璃体腔注射t-PA两组（n=18）。结果发现联合视网膜下注射t-PA组的SMH完全移位率（55%）要显著高于联合玻璃体腔内注射t-PA组（22%）。因此，对于需要行t-PA溶血的SMH患者，视网膜下注射t-PA更容易使黄斑下出血进行移位。（Hillenkamp J , Surguch V , Framme C , et al. Albrecht Von Graefes Archiv Für Klinische Und Experimentelle Ophthalmologie, 2010, 248(1):5-11.）

Q4、视网膜下注射t-PA溶血的时间窗是多久？

Kimura等人在2015年的一项前瞻性研究中对15只PCV合并SMH患眼进行了PPV+视网膜下注射t-PA+抗VEGF+PD治疗。手术治疗的平均时机为发病后9.5±4.5天（范围2-21天），术后所有患者中均未发生再次出血或因血液机化而无法移位的情况。作者认为在视网膜下注射t-TP的治疗中，如果干预过早，存在术后再次出血的风险；如果干预过晚，则不能使SMH充分移位。因此，Kimura等人认为最佳手术时机是出血后的7-10天。（Shuhei, Kimura, Yuki,. American Journal of Ophthalmology, 2015.）

下面，我们分享一例PCV合并SMH的治疗。

患者男性，78岁，主因“右眼突然视力下降1周”就诊。既往患有脑梗死，双眼AMD病史10年，右眼于4年前行抗VEGF治疗3次。查体示右眼BCVA：0.05；右眼眼底可见后极部及黄斑区大片视网膜下出血（图3-A）；ICG示右眼黄斑区可见团簇样高荧光（图3-B）。

3天后，患者右眼视力突然下降至眼前手动， B超示右眼玻璃体积血（图3-C），遂于发病后第10天于我院行“右眼P+I+PPV+视网膜下注射t-PA+8%C3F8填充+抗VEGF”手术。术后1月复查时发现右眼SMH明显吸收（图3-D），ICG示polyps消退（图3-E），右眼BCVA也从术前的眼前手动提高至0.1。

最后，对PCV并发SMH的手术选择进行下小结。

首先，PCV合并SMH可以严重损害视力，早发现和早治疗是关键；

其次，SMH持续时间＞2周，大或厚的SMH都是导致视力预后不良的危险因素；

再者，手术治疗PCV合并SMH时，气动置换联合抗VEGF具有更好的视力获益、视网膜下注射比玻璃体腔注射t-PA更易使SMH移位、视网膜下注射t-PA的最佳时机为发病后7-10天、合并玻璃体积血时应考虑联合PPV手术；

最后，只有严格把握手术适应证，针对不同患者制定个性化治疗方案，最终方可提高手术疗效。

专家简介

王艳玲，首都医科大学附属北京友谊医院眼科主任、医学博士、教授、博士生导师。1988年毕业于山东医科大学，1996年公派赴日本关西医科大学眼科研修。兼任首都医科大学眼科学院副院长，北京医学会眼科副主任委员，北京中西医结合眼科副主任委员，中华眼科杂志与中华眼底病杂志编委。主持国家自然科学基金等多项课题，发表眼科学术论文90余篇，SCI收录30篇，实用新型专利3项。

临床侧重黄斑疾病玻璃体视网膜手术，为黄斑疾病患者选择个体化手术治疗方案。科研侧重眼与全身病的相关性研究，特别是颈动脉狭窄与视网膜血管相关性研究。