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林冰教授：探索我国糖尿病性视网膜病变筛查与防治的有效模式

2021-04-14 16:41:00
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编者按：糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy,DR，简称糖网)是糖尿病最常见的微血管并发症之一,该病已成为糖尿病患者视力受损,甚至致盲的主要原因。DR的早筛查、早诊断、早治疗能够有效减少患者致盲率。然而我国地大物博、人口众多，DR的筛查与防治面临僧多粥少的现实境遇，在此背景下，基层医院如何提升DR筛查防治水平？患者宣教、家庭医生责任制、建立糖尿病患者社区信息化健康档案等举措，如何得以对DR的早期筛查与防治发挥相应的辅助作用？我们特别邀请到温州医科大学附属眼视光医院的林冰教授，为大家详细回答了关于DR筛查与防治的五个常见的热点问题。

如何实现DR的早筛查、早诊断及早治疗？

早筛查、早诊断

林教授指出，DR是工作年龄人群中发生的可预防性失明的最常见原因，除优化控制高血糖、高血压、高血脂等危险因素外，应定期对糖尿病患者进行眼底筛查。对于早期发现尚无明显视觉症状的DR患者，及时治疗眼底病变至关重要，从而能够降低DR导致严重的视力损伤甚至失明的风险。

早治疗

合理及时的视网膜激光光凝治疗以及眼内注射抗VEGF 药物治疗可显著降低由增生型糖尿病视网膜病变（PDR）和糖尿病性黄斑水肿（DME）导致的严重视力损伤。早期及时的玻璃切除手术可明显改善严重玻璃体积血PDR患者的视力预后。

虽然早期治疗是有效的措施，但DR患者在出现明显的视力损伤前，很少主动到眼科求诊，这就要求内分泌科医生和内科医生，要做好糖尿病患者的管理及其眼底筛查的工作。林教授建议，基层医院医生可以做好对DR以及其相关并发症知识的普及和掌握，并嘱咐糖尿病患者尽快进行眼底检查，这样能够及时筛查出DR，从而进行早期干预治疗，减少PDR的发生率以及致盲率。

如何提高基层医院DR的防治及筛查水平？

我国是人口大国，糖尿病发生率高、基数大，预防糖尿病盲的工作尤为艰巨。早期诊断、早期治疗可以有效阻止DR的进展。然而目前DR的诊断主要依靠经过专科训练的眼科医师，这种现状限制了在糖尿病人群内进行行之有效的DR筛查。如何提高基层医院DR的筛查和防治水平？林教授给出如下几点建议：

①三甲医院与基层医院对口支援，通过对基层医院眼科医师及内科医师进行相关知识和临床技能的培训，可以有效提高DR的筛查率，建立基层医院DR防治模式。

②同时三甲医院与基层医院形成绿色通道，为需要进一步治疗的DR患者开放特殊门诊，减少挂号排队以及等候就诊的时间，及时为DR患者进行有效的治疗。

③基层医院的眼科医师和内科医师可以定期到三甲医院眼科进行进修，从而全面了解DR的治疗方案及其相关并发症的危害和处理方法。这种培训模式对于预防糖尿病盲具有重要作用，提高了眼科大夫的检查、诊断、治疗水平；内科医师对DR的发生、发展和危害，以及“早期检查、及时干预”对预防糖尿病盲的意义有了更清晰的认识，对住院的糖尿病患者能够及时请眼科会诊检查，对门诊的糖尿病患者能够进行DR的健康宣教，从而提高了患者对DR的知晓率。

如何结合家庭医生责任制进行DR的防治？

近年来，家庭医生责任制作为一项全新的社区卫生服务模式，被广泛应用于社区医疗服务中心。林教授认为，家庭医生作为患者身边的医生，是基层中的基层，在进行医疗服务时有诸多优势凸显，这些优势对社区DR的综合防治也极为有利。

首先，家庭医生责任制能够让家庭医生对社区DR患者进行连续性、个体化的服务干预，可以通过控制血糖达到改善DR患者病情的良好效果。

其次，家庭医生服务的地点不再局限于社区卫生服务中心，还可延伸到健康家园和患者家庭，社区医生的服务模式由传统的坐诊医疗转变为入户随访，从而增进患者与医护人员之间的亲密关系，增强患者对医护人员的信任度和依从性，提高患者自我管理的主观能动性，患者由被动治疗变为主动预防，可以有效地改善治疗效果。

最后，通过增加对家庭医生的培训以及投入，可以使得家庭医生发挥其应有的作用，在患者与医院之间建立起纽带作用，通过上传下达和有效沟通，为签约对象提供及时、连续、个体化全方位的医疗保健综合服务，既符合目前推行的家庭医生理念，又满足了实际工作需要，同样可以推广到社区DR的综合防治中。

如何做好患教、增强DR患者的自我管理？

良好的血糖控制可减少、延缓糖尿病慢性并发症发生、发展，但良好的血糖控制需依赖患者良好的自我管理行为。林教授认为，健康教育是糖尿病现代综合疗法的基础，它在减轻患者病痛、提高患者生存质量、减轻患者经济负担及协助患者重返社会中具有重要意义。目前健康教育主要分为以下两种：个体互动式健康教育和集体式授课健康教育。

个体互动式健康教育，主要从患者的饮食，运动，心理，药物，生活习惯，以及血糖监测与低血糖的处理等方面做个体化的护理与指导，使患者对自身疾病有所了解，并且能够做到自我约束和调节，在饮食上能够计算热量，自己搭配所喜好的健康饮食。个体互动式健康教育能有效地控制DR患者术前血糖，使患者的空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白得到有效控制，提高患者对糖尿病相关知识的知晓率及患者的满意度。

相较以往集体式授课，个体互动式更具有针对性、时间的灵活性、经济性。另外医患沟通可以加深和患者之间的感情，减少医患矛盾，增加患者对疾病的认识，提高患者战胜疾病的信心。

糖尿病患者社区信息化健康档案建立对DR防治有何影响？

随着电子信息化的进步，社区信息化健康档案也随之普及。社区信息化健康档案强调开展糖尿病教育的重要性，积极引导患者主动接受治疗以对血糖达到良好的控制效果。同时，引导患者参与管理，掌握相关知识，记录血糖控制情况，及时得到医护人员个体化教育，针对自身实际情况定制合适的管理方案，提高解决问题及自我管理的能力。

健康档案要求护理人员、家庭及患者共同参与。根据患者当前情况制定个性化行为改变计划及目标，目的是加强护理人员、医师、家属及患者的沟通，提高患者治疗依从性，为治疗的合作性奠定基础。

此外，社区信息化健康档案还能与上级医院或者三甲医院进行联网，实现便利转诊，上级医院医师通过对档案的阅读能够及时掌握患者的血糖、血压、血脂等控制状态，从而制定和及时调整降糖方案。社区信息化健康档案还能够及时提醒患者前往不同科室进行糖尿病并发症的检查，例如眼底DR的筛查，及时储存眼底照片，并进行时间纵向对比，及时发现、及时治疗，减少增生性DR的发生，降低其致盲率。

总结

DR是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是处于工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病，有效的筛查可减少其发病率和致盲率。DR筛查需与糖尿病管理、专科眼科服务、社区医疗服务以及患者对病情的理解和自我管理相结合，方可达到事半功倍的效果。在我国，DR的筛查与防治之路漫漫，仍需大家上下求索、通力合作，寻求攻克DR的更有效之策。

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