编者按：数十年来，早期治疗糖尿病视网膜病变研究（ETDRS）对糖尿病视网膜病变（DR）严重程度的评分一直是评估糖尿病眼病的标准。这种分类系统是可重复的且更高的评分值与DR恶化的风险紧密相关。近年来视网膜成像技术的进步使我们能够更细致地可视化视网膜结构和功能，还能评估一些可能对疾病管理有用的新变量。其中一种方法是使用超宽视野（UWF）成像识别周边部视网膜病变为主（PPL），后者与DR恶化的风险有关。但DR病变的分布与DR严重程度和血管密度之间的关联性是否存在相互作用？
研究背景和设计：
DR患者中有PPL的患病率在37％和41％之间。有PPL的眼发展为晚期视网膜病的风险较高，有更多的周边部无灌注，这可能与局部非灌注的恶化有关。光学相干断层扫描血管成像（OCTA）是一种非侵入性成像技术，能够可视化、量化中央黄斑中不同的视网膜血管丛。很多运用OCTA的研究显示，糖尿病患者DR恶化的严重程度与中央黄斑血管密度减少或无血管视网膜区增加有关。这项横断面观察性研究总共纳入了225名1型或2型糖尿病患者。仅有轻度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）或情况更差的眼球被纳入研究。有全视网膜光凝史的眼球被排除在外。排除标准还包括小于-4D或大于2D的球形当量、非糖尿病性黄斑病变、青光眼、睫状体扁平部玻璃体切除术史、黄斑水肿、玻璃体黄斑牵引综合征等。OCTA测量浅毛细血管丛、中间毛细血管丛和深毛细血管丛的血管密度以及脉络膜毛细血管的血流密度。DR的严重程度和PPL由UWF彩色成像评估。
该研究评估了352只眼（225例患者；125例男性[55.6％]；平均[SD]年龄，52.1[15.1]岁），其中183只眼（52.0％）有轻度NPDR，71只眼（20.2％）有中度NPDR，98只眼（27.8％）有严重NPDR或增生性糖尿病视网膜病变（PDR）（图1）。
图1
研究结果：
1.在没有PPL的眼（209[59.4％]）中，浅层毛细血管丛平均（SD）血管密度（轻度NPDR，38.1％[4.7％]；中度NPDR，36.4％[4.6％]；重度NPDR或PDR，34.1％[4.1％]；P<0.001）随着DR严重程度的增加而降低。
2.在没有PPL的眼（209[59.4％]）中，深层毛细血管丛中平均（SD）血管密度（轻度NPDR，45.8％[3.0％]；中度NPDR，45.8％[2.2％]；重度NPDR或PDR，44.5％[1.9％]；P=0.002）随着DR严重程度的增加而降低。
3.在没有PPL的眼（209[59.4％]）中，脉络膜毛细血管平均血流密度（轻度NPDR，69.7％[6.2％]；中度NPDR，67.6％[5.6％]；重度NPDR或PDR，67.1％[5.6％]；P=0.01）随着DR严重程度的增加而降低。即使校正了年龄、信号强度指数、等量球镜、糖尿病持续时间、糖尿病类型以及同一位患者两眼的差异，结果仍然表现出统计学上的显著差异。
4.在有PPL的眼(143[40.6%])中，浅层毛细血管丛平均（SD）血管密度（轻度NPDR，34.1％[4.1％]；中度NPDR，35.2％[4.1％]；重度NPDR或PDR，36.0％[4.3％]；P=0.42）并没有随着DR严重程度的增加而改变。
5.在有PPL的眼(143[40.6%])中，深层毛细血管丛中平均（SD）血管密度（轻度NPDR，44.5％[1.7％]；中度NPDR，45.4％[1.4％]；重度NPDR或PDR，44.9％[1.5％]；P=0.81）并没有随着DR严重程度的增加而改变。
6.在有PPL的眼(143[40.6%])中，脉络膜毛细血管平均血流密度（轻度NPDR，67.1％[5.6％]；中度NPDR，69.3％[4.6％]；重度NPDR或PDR，68.3％[5.6％]；P=0.49），并没有随着DR严重程度的增加而改变（图2）。
图2
研究讨论：
这项研究的优势包括详细的纳入和排除标准、仅使用高质量的OCTA（SSI>60；质量指数>7）、用PAR-OCTA软件减少了深层血管层上的投影假象。该研究也有一些局限性。首先，纳入标准的眼相对较少，这是由于排除了糖尿病性黄斑水肿患者以及先前接受过抗血管内皮生长因子、糖皮质激素或视网膜光凝治疗的患者。因此，尚不清楚当前的发现是否也适用于糖尿病性黄斑水肿和/或接受过治疗的患者。另外，这项研究纳入标准的眼主要源于1型或2型糖尿病患者，所以得到的结果无法完全表示2型糖尿病患者眼的状况。未来可能会分别评估各种糖尿病类型患者的眼。另一个潜在局限性在于定义3个血管层所使用的偏移量。此外无法得知随研究时间的推移血管密度的变化。
PPL存在于大约40％的DR患者中，本研究的发现对于将来使用OCTA指标评估DR眼具有重要意义。应用OCTA研究DR眼时，应该先考虑是否存在PPL。因此，先前的OCTA研究也应基于这一点进行重新评估。如果DR的发生和恶化与视网膜非灌注的位置有关，使用UWF血管成像技术进行全视网膜非灌注的评估，可能会提高OCTA评估DR严重程度和随时间DR恶化的风险的能力。
参考文献：Mohamed Ashraf, Konstantina Sampani, Abdulrahman Rageh, et al. Interaction Between the Distribution of Diabetic Retinopathy Lesions and the Association of Optical Coherence Tomography Angiography Scans With Diabetic Retinopathy Severity[J]. JAMA Ophthalmology, 2020.
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条评论
Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.