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高手支招克疾制胜——参天刀客秘籍之玻璃体视网膜手术荟萃篇

2021-01-07 15:10:00
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眼底疾病严重危害患者的视功能，所以眼科医生对于眼底疾病的手术治疗方法——玻璃体视网膜手术领域的发展一直都十分关注，即便通过手术仅能帮助患者提升微弱的视力，这对于患者来说也可能是从黑暗到光明的质的飞跃。由于眼底疾病疑难杂症较多，眼科医生在进行玻璃体视网膜手术时可能遇到各种各样的问题，因此多多吸取和积累经验就显得尤为重要了。有鉴于此，参天刀客秘籍第四篇邀请多位手术高手分享自家“武功秘籍”，共探玻璃体视网膜手术决胜之奥秘。

Part 1：御敌宝典篇

初入眼底江湖的刀客们要想顺利行走江湖，首先就要掌握基本的御敌宝典。

疫情期间除“魔”记

上海交通大学附属第一人民医院

邱庆华教授

邱庆华教授针对视网膜的细胞纤维膜（PVR）以及血管纤维膜的处理发表了独特见解。邱教授忠告各位眼科同仁：因为玻璃体和视网膜粘连程度不同，一旦粘连有血管，就容易出血，造成较为严重的后果。熟练使用“撕”、“切”、“剪”、“反”等技能，就可以手到病除。细胞纤维增殖膜主要在表面水平增长，处理方式可采用钝性分离；在血管纤维膜的形成过程中，血管贯穿始终，这就导致了出血的可能。由于增殖膜和视网膜粘连紧凑，向外生长如树根一样，所以更倾向于采用锐性分离。

做与不做

上海市第一人民医院

刘堃教授

刘堃教授分享了自己在特发性黄斑前膜处理方面的经验。刘教授指出，对于严重影响视功能的患者，进行玻璃体手术来剥除黄斑前膜是一种创伤性的治疗手段，应该通过玻璃体后脱离（PVD）的形成与否来具体情况具体分析。

针对一例右眼视物变形数月的患者（图1），刘教授分析道，该疾病常见于50岁以上的老年人，青年人如果发生则考虑为继发性因素。该病的病例可能与视网膜胶质细胞、视网膜色素上皮细胞等沿视网膜表面增殖有关。因为病例较少，仔细研究后，治疗思路首先考虑用药物诱导PVD，以解除黄斑前膜粘连，避免手术引起并发症。在“不做”之后，该患者视力在治疗后得到了提高，左眼黄斑区视网膜平均光敏感度从13.75±1.67dB提高到了15.00±4.41dB，患者对治疗效果满意。

图1. 病例介绍

在另一例病例汇报中，刘堃教授改变策略，做出了“做”的决定。他指出：现在同行们普遍对手术时间有疑问。针对这个问题，主流观点认为要过至少4个月，等待不超过400 μm的黄斑裂孔（MH）自发愈合，若超过则需要进行早期手术。

Part2：出奇制胜篇

掌握了基本的御敌宝典能助你独立行走江湖，但若想成为更有底蕴的刀客，就需要掌握一些能够出奇制胜的招数。

不走寻常路的微创艺术

温州医科大学附属眼视光医院

吴荣瀚教授

吴荣瀚教授提出“Less is more（简约获得更多）”是眼科医生长期秉承的手术理念，即用最少的创伤达到最佳的手术效果，在玻璃体视网膜手术中同样应该有这样的意识，吴教授列举了三个实际应用：

简化的注射器主动取油：该方法节省了成本，为医保节省了支出，也提高了手术效率。研究显示注射器取油的效率高于机器取油（图2），注射器为取出硅油提供了足够的负压，而且负压减少非常缓慢，即便注射器中装满硅油，负压依然可以保持得非常高；

图2. 注射器取油和机器取油的效率对比

简化的两通道气液交换（光凝）：要完成光凝、剥膜、气液交换等操作并非一定要做第三个通道，侧切口可以放入导光，透过透明的人工晶状体照亮眼底帮助医生完成手术操作，通道的减少可以节省成本，提高手术效率；

简化孔源性视网膜脱离手术：吴教授通过几个病例证明了“四无”（无重水、无硅油、无缝线、无惰性气体）玻璃体切除手术依旧可以使患者获得良好的视力和视网膜形态，而且患者可以更早地投入工作，真正达到眼底手术向屈光手术看齐的效果。

吴教授还提出遇到难题时不妨换一个思路，不走寻常路也许才能遇见柳暗花明。传承是创新的基础，创新是进步的源泉。

微创伤，离我们多远？黄斑裂孔微创术式

温州医科大学附属眼视光医院

沈丽君教授

目前，治疗黄斑裂孔多使用内界膜剥除术，裂孔闭合率高，视力改善也相对较好，然而由于内界膜的解剖结构特点，术后早期容易出现弓形神经纤维层水肿，中晚期更可能发生视网膜神经纤维层分离，影响患者的视功能。沈丽君教授独辟蹊径，介绍了黄斑裂孔微创术式——内界膜（ILM）松解原位覆盖术。ILM松解原位覆盖术可以解除足够的切线张力，有利于黄斑裂孔的闭合，减轻视网膜神经纤维层分离。微创伤，其实离我们并不遥远。

Part3：有备无患篇

高手过招，攻守兼备方可获得最终的胜利，眼底江湖也是如此，在出招的同时也要为自己留有后招，这样才能克疾制胜。

玻璃体视网膜手术后眼表变化——北京医院卢颖毅教授

卢颖毅教授结合临床经验，介绍了玻璃体手术对眼表的影响及防治措施。玻璃体手术后角膜上皮的损伤主要存在以下几点原因：

AGE基底膜沉积，导致上皮脆性、粘附力改变；

角膜敏感度、神经密度改变；

在术中时常需要上皮刮除，角结膜切口，以及术后眼表不平整，局部用药，多次手术等因素。

卢教授强调，糖尿病是玻璃体切除手术后出现角膜并发症最重要、最常见的原因，因此做好血糖控制、全身性疾病的管理对玻璃体切除手术后角膜并发症的预防和管理意义重大。

结语

近年来眼科领域发展迅猛，玻璃体视网膜手术领域也在不断向前进步，新技术、新方法、新设备和新观念的不断涌现提高了广大医生对于玻璃体视网膜疾病的认识，促进了玻璃体视网膜手术治疗理念的创新。本篇参天刀客秘籍：玻璃体视网膜手术荟萃，望天下刀者笑纳！后续还有更多参天刀客秘籍奉上，望君不要错过。

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