蒋博、候庆雪、张中宇、孙大卫
哈尔滨医科大学附属第二医院
背景导读
脉络膜转移癌（choroidal metastasis，CM）是由全身其他器官的晚期恶性肿瘤转移至脉络膜，目前被认为是最常见的眼内恶性肿瘤。有文献报道，约有12%的患者转移癌发生在眼部［1］，丰富的终末血管可能解释了脉络膜的转移倾向。
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眼内转移的癌症患者通常平均生存期很短，从几周到几年不等［2］，所以要尽量减少医疗干预措施带来的并发症，从而使患者保持相对较高的生活质量。眼科医生的治疗目标应在防止或减缓视觉功能丧失，改善患者的生活质量。
目前应用最广泛的局部治疗方法是眼外放射疗法［3］，然而眼外放射治疗可能会引起皮肤红斑、结膜炎、角膜病变等并发症［4］。其中PDT虽然比较方便，在门诊就可以开展，但是该疗法仅限于较小的CM、较少的SRF并且位于赤道后的病变［5］。TTT治疗CM也有一些研究，而TTT的并发症可能包括视网膜烧伤，而且在治疗近中心凹肿瘤后可造成中心视力丧失［6］。有病例报道表明抗VEGF治疗可以抑制肿瘤血管生成，已经成为治疗CM的新方式。
既往研究病例证实抗VEGF药物治疗脉络膜转移癌有效
2006年Amselem等［7］人曾报道使用贝伐单抗治疗原发部位在乳腺的脉络膜转移癌的病例。一位女患者，确诊右眼为乳腺癌源性的脉络膜转移癌，视力在2周内迅速下降。最佳矫正视力（BCVA）右眼为10/200，左眼为20/20。眼部检查眼底照相示：右眼后极部视网膜下淡黄色肿块；OCT示：浆液性视网膜脱离，视网膜内和视网膜下液积聚；B型超声检查示：脉络膜肿块的延伸部分为15.9 x11.8mm，厚度为2.9mm。
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该患者在接受玻璃体内注射0.16 ml阿瓦斯汀（4 mg贝伐单抗）3周后，右眼BCVA改善至20/60，眼底照相显示脉络膜肿块缩小，中央凹视网膜下液大部分吸收；B超检查显示肿瘤体积显著减小，大小为6.4 x2.3 mm，并且随访结束时未观察到眼部或全身并发症。
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这里，我们与大家分享一例玻璃体腔注射雷珠单抗治疗CM的病例
患者女性，54岁，主因“左眼出现视力下降并逐渐加重半个月”就诊，既往乳腺癌切除术后8年。曾因乳腺癌术后进行规律化疗治疗6次。
2019年03月18日患者来我科就诊行眼科检查，视力右眼1.0，左眼为光感，眼压右眼16.2 mmHg ，左眼18.2mmHg，眼底右眼无明显异常，左眼玻璃体混浊显著，隐约可见视盘颞上方1PD处可见视网膜下黄白色圆形隆起物，伴周围视网膜脱离，脱离累及黄斑区。眼部彩超示于左眼视神经颞侧（紧邻视神经）视网膜下可见一等回声团块，大小1.18*0.45*1.85cm3，边界尚清晰，内部回声不均匀，其内及周边可见血流信号，团块前方视网膜剥离，呈V字形；眼眶核磁示左眼球眼底区可见等T1信号，眼球周围软组织信号增强，考虑占位性病变。乳腺、颅脑复查无异常。结合患者病史、眼底检查和辅助检查确诊为左眼脉络膜占位病变、左眼视网膜脱离。
结合患者情况，经过充分沟通后行左眼抗VEGF治疗，玻璃体腔注射雷珠单抗0.5mg/0.05ml。经过四次注射后，左眼视力提高到0.08，B超示肿物消失，OCT示视网膜下液吸收。
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结果与讨论
与既往的研究结果相似，我们发现玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗CM具有快速减小肿瘤体积、提高患者视力且并发症少等特点。
抗VEGF药物治疗CM可能机制为：血管新生对于癌细胞的存活及生长至关重要，是肿瘤发生、发展、侵袭和转移的核心，而新生血管的生成是一个复杂的过程，涉及必须的信号通路，血管内皮生长因子（VEGF）又是其中最为关键的因素之一。
抗VEGF治疗通过阻断新生血管的生成从而抑制肿瘤的发生、发展，有研究表明，抗VEGF治疗还可以阻止肿瘤细胞在转移部位的生长。玻璃体腔内药物注射可以绕过血-视网膜屏障，使玻璃体内或视网膜内的药物浓度最高，达到有效的治疗目的。
总结
1、目前有研究报道使用抗VEGF治疗CM的原发病灶有乳腺癌、肺癌、支气管癌、鼻咽癌等。当我们在临床上遇到视力下降、严重影响生活的脉络膜转移癌的患者，如果在不能进行其他治疗的情况下，可以考虑玻璃体腔注射抗VEGF治疗。
2、玻璃体腔注射抗VEGF药物具有减小CM大小、提高患者视力、并发症少的特点。
3、由于目前临床使用抗VEGF治疗CM比较少，研究比较局限，临床上治疗CM主要还是应用全身的放化疗，可以辅助使用抗VEGF治疗。
参考文献：
[1] Bloch, R. S., & Gartner, S. (1971). The Incidence of Ocular Metastatic Carcinoma. Archives of Ophthalmology, 85(6), 673–675.
[2] Hellman, S., Weichselbaum, R.R., 1995. Oligometastases. J. Clin. Oncol. Of. J. Am. Soc.Clin. Oncol. 13, 8–10
[3] Chan PRV, Young LH. Treatment options for metastatic tumors to the choroid. Semin Ophthalmol. 2005;20:207?216.
[4] Tsina EK, Lane AM, Zacks DN, et al. Treatment of metastatic tumors of the choroid with proton beam irradiation. Ophthalmology. 2005;112:337?343.
[5] Shields, C. L., Khoo, C. T. L., Mazloumi, M., et al. (2019). Photodynamic therapy for choroidal metastasis: Tumor control and visual outcome in 58 cases The 2019 Burnier International Ocular Pathology Society (BIOPSY) Lecture. Ophthalmology Retina. 2020 Mar;4(3):310-319.
[6] Konstantinidis, L., Damato, B., 2017. Intraocular metastases–A review. Asia-Pac. J. Ophthalmol. Phila. Pa 6, 208–214.
[7] Amselem, L., Cervera, E., Díaz-Llopis, M., et al. (2006). Intravitreal bevacizumab (Avastin) for choroidal metastasis secondary to breast carcinoma: short-term follow-up. Eye, 21(4), 566–567.
专家简介
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2 comments
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条评论
Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.