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精彩疑例丨甲型H1N1流感后出现双侧视网膜和外侧膝状体核梗死，导致视力丧失！

2023-08-21 17:22:00
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编者按

甲型H1N1流感易导致呼吸系统严重并发症，其眼部并发症主要是结膜炎。然而，甲型H1N1流感偶尔也会导致严重的眼部和颅脑病变。以往曾有甲型H1N1流感后发生双侧视网膜及外侧膝状体（LGN）梗死的文献报道。近期，Prayerna Uppal教授团队再次报告了一例类似病例，并以“Bilateral Retinal and Lateral Geniculate Nucleus Infarction in an Adolescent With Influenza”为题，发表在Pediatric Neurology杂志上。

病例概览：患者甲型流感感染后，快速出现双侧视力丧失，预后不佳

一名患有偏头痛和甲型流感(H1-2009) 的13岁女性，在几小时内出现双侧视力丧失。患者曾接种了包括流感疫苗在内的全部疫苗接种。

眼部基本检查显示，视力手动且伴有左眼传入瞳孔阻滞。

眼底检查显示，后极部视网膜出现purtscher斑，未累及周边视网膜。

磁共振成像显示，双侧LGN急性出血性梗死，中脑导水管周围灰质、双侧后壳层和外囊呈T2高信号(图1)。头颈部磁共振血管造影正常。

图1.磁共振图像显示双侧膝状核出血性梗死(LGN)

横轴位图像显示：A.弥散受限，B.T2高信号，C.双侧LGN磁化异常

第二天复查眼底照片显示弥漫性视网膜水肿(图2)。患者接受大剂量的糖皮质激素静脉注射(30mg/kg/天，连续5天)和免疫球蛋白静脉注射(2g/kg/天，连续2天)。9天后出院，患者有光感和影动视力，但不能数清手指。三年半后，患者左眼几乎完全失明，并伴有严重的双侧视神经萎缩。

图2.眼底照片

A和B.就诊当天眼底照片显示弥漫性视网膜苍白，包括上下血管弓、黄斑和视神经。A.右眼，B.左眼

C和D.发病两年半后眼底照片显示视网膜仍存在苍白、明显变薄和小动脉改变。C.右眼，D.左眼

病例剖析：甲型H1N1流感感染后发生双侧视网膜和LGN梗死

该患者在甲型H1N1流感感染后发生双侧视网膜和LGN梗死。同时独立发生视网膜和LGN梗死非常罕见。以往同样病例的文献报道，在接受糖皮质激素和免疫球蛋白静脉注射、血浆置换、奥司他韦治疗后，患者视力亦没有明显改善。

在动脉炎、子痫/先兆子痫、低钠血症、低血压和胰腺炎患者中曾有选择性双侧LGN梗死的报道，其损伤机制包括渗透性脱髓鞘和血管损害。但该病例中的患者没有已知的渗透性改变或血流动力学损害。曾有学者认为，流感感染后双侧视网膜和LGN梗死可能是急性坏死性脑病的一种特殊类型。可能是因为视网膜和LGN梗死有着共同的细胞表面配体，可以作为感染周围自身免疫攻击的靶标，例如EphB2。由于深灰色核呈代谢高度活跃的状态，另一种可能是在急性疾病状态下表现出潜在的代谢异常，尽管这不能解释伴随的视网膜病理改变。患者进行了全面的感染、炎症、代谢和遗传方面评估，包括RANBP2基因测序，所有这些结果均正常。

这是目前报道的第二例在甲型H1N1流感病毒感染后发生双侧视网膜和LGN梗死的病例，同样发生了不可逆的视力丧失。两个病例都发生于青春期女性，且既往文献报道选择性双侧LGN梗死也主要发生在女性。虽然样本量较小，但这可能表明女性与LGN梗死之间存在联系。流感疫苗接种或奥司他韦是否可以预防视网膜和LGN梗死导致的视力丧失尚不清楚。先前报告的患者未接种疫苗、但接受了奥司他韦治疗，而本报道的患者接种了疫苗、但未接受奥司他韦治疗。是否有一种治疗方法可以影响该疾病的转归有待确认。考虑到急性坏死性脑病样或自身免疫性病因的可能，本报道的患者和先前报道的患者都曾接受了免疫调节治疗，但只有本报道的患者单眼视力有所改善。

小结

H1N1甲型流感导致的双侧视网膜和LGN梗死是一种罕见并发症，现文献仅报道了2例青少年女性在流感后发生该并发症。由于双侧视网膜和LGN梗死一旦发生，即便积极使用免疫调节剂治疗，视力恢复仍可能很差。适当地与患者问诊、沟通，整体认识到这一疾病非常重要。

参考资料：Prayerna Uppal, William P. Madigan, Jonathan Murnick, et al. Bilateral Retinal and Lateral Geniculate Nucleus Infarction in an Adolescent With Influenza.

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