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陈松教授：如何预防增殖性糖网术后玻璃体再积血？

2020-12-29 16:56:00
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编者按：术后玻璃体再积血（PVH）是PDR患者VRS后的严重并发症之一，多发生在术后3天-8个月。如果得不到及时有效的治疗，可能发生继发性青光眼和牵引性视网膜脱离（TRD）等并发症，严重影响视力预后。PVH患者的视力预后与治疗时机、处理措施密切相关。微创玻璃体视网膜手术（VRS）联合硅油填充是有效减轻PVH有效方法。在2020协和眼科高峰论坛会议上，天津市眼科医院陈松教授与大家分享了预防严重增殖期糖尿病性视网膜病变（PDR）玻璃体手术联合硅油填充术后玻璃体再积血的策略，以期为大家带来些许启示与指导。

严重PDR是指成片纤维血管膜大于或等于2个象限、乳头上或前有新生血管膜、网膜前或下面有无法清除积血或伴有多发视网膜裂孔、显著新生血管性青光眼（NVG）、TRD、黄斑水肿（DME）的PDR。其视功能损害的原因主要包括新生血管引发玻璃体积血和NVG、DME，视神经病变以及VRS引起PVH等。对于独眼、全身情况差及病情进展迅速迅速的患者，其PDR的处理更需要谨慎小心。

术前：全身疾病筛查与眼部情况评估

对患者全身情况的有效控制是预防PVH的第一环，对于患有各类全身病、慢性病的患者，需要根据病情进行有效的药物和生活方式干涉。对于口服抗凝药物或者处于经期的女性，毋庸置疑会增加PVH的风险。其中，空腹血糖是影响PVH的独立危险因素，一项微囊泡与DR促凝血关系的研究表明，微囊泡可引起DR患者血液流变学改变，同时促进DR新生血管形成，针对性的干预血糖和血压可以有效改善患者的预后。

术前眼部情况也是评估患者预后的重要指标，术前需要了解患者视力下降时间和程度，观察是否有虹膜红变和眼压异常，通过OCTA和FFA观察DME和视网膜新生血管范围，眼底窥不清时，应当应用超声波与电生理检查辅助评估。

如何在术前合理应用抗VEGF药物，减少PHV的发生？陈教授指出，对于I型DM的年轻患者、PDR伴有视网膜新生血管或牵引性视网膜脱离的患者、以及NVG导致虹膜红变的患者，有必要应用抗VEGF药物，减轻剥膜的难度，减少PVH的发生。陈教授强调，成功抗VEGF和全视网膜光凝(PRP)可能会控制病情发展，但不能解决玻璃体内纤维增殖血管膜，也无法完全阻断严重VH再发和RD的可能，最终需要PPV。

术中：遵循手术原则，合理应用手术技巧

对于术中预防PVH，陈教授也分享了自己多年的心得体会。他指出，良好的麻醉效果可以有效地减轻术中疼痛，避免患者紧张，提高配合度。ROLs广角镜可清晰看见眼底周边锯齿缘（130度），术野清晰，方便切除玻璃体，避免了顶压引起的眼内压变化对视神经的损伤。同时减少术中残留玻璃体皮质（RVC），减少PVH的发生。

此外，合理应用曲安奈德染色、电凝、气液交换各项技巧，能够使术中止血充分，抑制术后增殖。在极少数的情况下，抗VEGF治疗和PRP无法解决周边新生血管时，在广角镜气液交换下适度进行巩膜外冷凝，也能够减少术后复发性出血。陈教授特别指出，术中及术后全视网膜光凝可防治PVH，范围广且足量，要到眼底极周边。

术后：重视全视网膜光凝和眼压控制的价值

在严重PDR中，硅油具有气体难以比拟的优势：硅油的长时间有效填充可以解除生长因子在玻璃体腔聚集，隔断眼前后节沟通，有利于虹膜红变消退，防止术后出血，还可防止TRD等并发症。陈教授表示，对于激光斑稀疏、毛细血管无灌注区未完全封闭、新生血管未萎缩，需及时进行补充视网膜光凝。为预防硅油取出术后再出血，也建议在在术前1-2周补充视网膜光凝。

眼压变化是PVH发生的重要影响因素。在最新的研究中，玻璃体手术后或硅油取出术联合激素植入与抗VEGF药物注射，可以有效防止膜收缩，减轻PHV。激素还能防止过度前房穿刺和硅油取出造成的低眼压。前房炎症反应是术后高眼压的重要原因，陈教授建议通过使用散瞳药物和激素控制炎症反应，抗VEGF注射处理虹膜红变，预防NVG引起的PVH。一旦发生PVH，需要迅速采取治疗措施，例如口服药物、制动等保守治疗，补充视网膜光凝，玻璃体腔注射抗VEGF药物等。对于经上述治疗无效的患者，可再次行VRS。

综上，陈教授将PVH的预防手段归结为以下三点

首先，PDR患者在进行PPV术前应重点控制血糖、血压等指标，严格术前筛查，必要时进行术前视网膜光凝和抗VEGF等治疗。

其次，术中应将玻璃体皮质、FVM及新生血管残端剥除干净，并进行全视网膜光凝以封闭无灌注区及新生血管。

最后，术后需要严格监测眼压，必要时补充激光治疗。一旦发生PVH，应该视病情的严重程度及出血原因，适时采取治疗措施。

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