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“雷”厉风行掌上明“珠” ——视网膜疾病规范化诊疗深度剖析

2020-08-24 16:01:00
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编者按：脉络膜新生血管（CNV）和糖尿病性黄斑水肿（DME）是全球两大最常见的严重威胁视功能的视网膜疾病，是中老年人群致盲的主要原因。自2006年以雷珠单抗为代表的抗VEGF药物应用以来，CNV与DME等多种新生血管相关性视网膜疾病的诊疗发生了颠覆性的革新，抗VEGF药物已被广泛应用于治疗各种类型CNV以及DME。诺适得?【小分子环球之声】国际专家网络高峰会系列强势袭来，聚焦眼底病、聚焦7月， 7月3日秀丽于山东、7月15日壮阔于上海，展开两场wAMD/DME诊疗的学术探索之旅，共论眼底疾病管理的更佳策略。两场会议国际助力，新加坡眼科女神、国立眼科中心视网膜科主任Gemmy Cheung教授通过解读国际III期、IV期临床研究数据，深刻剖析与阐明CNV与DME的发病机制、类型以及治疗方案，旨在更好地指导与规范新生血管相关性视网膜疾病的临床诊疗。

CNV篇：国际研究数据话疗效——雷珠单抗起效快、疗效长

黄斑部脉络膜CNV可见于多种疾病，如年龄相关性黄斑变性（AMD）、病理性近视、特发性CNV等，由于其管壁的高通透性，极易发生局部出血和水肿，破坏黄斑部结构，导致视力下降甚至丧失1。

Faster & Longer——RIVAL研究解读

多国指南均指出，抗VEGF药物是CNV的一线治疗方案，那么以雷珠单抗为代表的小分子药物和以融合蛋白为代表的大分子药物该如何选择？让我们从RIVAL研究中寻找找答案。

RIVAL研究2是全球首个IV期24个临床中心为期24个月的随机对照研究，对比雷珠单抗和融合蛋白类药物运用T&E治疗方案治疗湿性AMD引起的CNV的疗效。研究对281个新发湿性AMD活动性CNV进行随机1：1分组进行雷珠单抗和融合蛋白治疗。其研究结果显示，在打针数（9.7针）相同时，雷珠单抗一年视力提升7.1个字母优于融合蛋白组（仅4.9个字母）。此外，雷珠单抗起效迅速，在注射后一个月视力即提升2.5个字母，而融合蛋白治疗组仅0.2个字母。

雷珠单抗的强效极速，源于其小分子的优势。雷珠单抗分子量更小，穿透力更强，其小分子双通道优势（细胞通道和细胞间隙通道），能够使得药物快速到达脉络膜病灶，不累及正常组织。

DME篇：雷珠单抗小分子、渗透强

DME的发病机制尚未完全阐明，目前认为在高糖环境下血-视网膜屏障受损，导致毛细血管通透性发生改变，进而毛细血管发生水和蛋白质的渗出并聚于视网膜外丛状层与内核层问，从而发生黄斑水肿。VEGF被认为是 DME 发病的关键因子, 它通过促进新生血管生成并通过破坏视网膜血管内皮细胞的紧密连接导致血管渗漏。

临床上就诊的DME患者70%以上为CIDME患者，对于CIDME患者治疗目标：早期快速消水肿提升视力同时长期定期随访，降低复发率。

CIDME是引起糖尿病视网膜病变患者视力损害的主要原因，CIDME易复发，治疗效果不尽如人意，其治疗研究的进展一直受到眼科医师的关注。目前，在国内外关于CIDME的治疗指南中均已将抗VEGF作为一线治疗方案。毫无疑问，CIDME治疗的目的是改善和维持患者的视力4。CIDME患者黄斑区长期水肿会对视网膜光感受器特别是视锥细胞产生不可逆的损伤。组织水肿的消失是视功能恢复的解剖学基础，早期快速消水肿显得尤为重要，水肿的消退程度也是疗效的重要判断指标5。雷珠单抗作为首个研发设计的单克隆抗VEGF药物，凭借其小分子的优势，快速到达视网膜各层，7天水肿消退100um，视力提高5个字母，改善CIDME患者视力。

自抗VEGF药物玻璃体腔注射用于DME的治疗以来，其在提高视力方面的独特优势已引起关注，各大权威指南都推荐aVEGF作为CIDME一线治疗方案。多项临床循证医学研究证实，抗VEGF早期强效规范化治疗，能够显著改善CIDME患者的视力和黄斑形态，而且停药后能够持续受益。

DRCR.net三期临床研究6显示，雷珠单抗（0.5mg PRN）能够快速、持久地改善DME患者视力（24个月）；

RESTORE三期临床研究7证实，单独雷珠单抗（0.5mg PRN）能够显著并长期稳定地提高患者的视力（36个月），并且疗效显著优于激光治疗。

RIZE三期临床研究7以及RIDE三期临床研究7均显示，单独雷珠单抗（0.5mg或者0.3mg每月注射）治疗7天能消退水肿100um，提高视力5个字母。RIDE研究还显示，抗VEGF治疗能够逆转DR的严重程度。

难治性DME 个性化剖析是重点

若抗VEGF药物治疗4次或治疗6个月后，BCVA增长不超过5个ETDRS字母或中央视网膜厚度（CRT）降低少于10%，则诊断为无应答或难治性DME9。对于这些难治性DME患者，需要深入剖析，个性化诊疗：

1、重新审视诊断，是否合并其他疾病，例如黄斑旁毛细血管扩张等；

2、对于黄斑结构具体分析，是否合并视网膜萎缩、是否合并黄斑前膜、是否存在黄斑微血管瘤的渗漏、是否存在光感受器的缺失等等；

3、针对个性化的因素进行个性化的治疗：抗VEGF治疗是否足够，是否需要进行PPV来黄斑牵引，是否联合黄斑局灶或格栅样激光光凝来封闭MA！

总结

CNV和DME作为临床两大严重影响患者视力的视网膜疾病，如何诊治CNV与DME（尤其是CIDME）减少视力损害是临床医患共同追求的目标。作为抗VEGF药物里的小分子药物，雷珠单抗快速到达病灶部位，极速起效同时长期注射针数更少，以最小化的注射负担带来最佳视力获益，是新生血管相关性视网膜疾病抗VEGF药物的优选。