国际眼科时讯

重视眼科围手术期干眼的管理——两湖专家共探精湛手术背后的奥义

2021-01-30 11:04:00
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湖南湖北相隔一湖，但湖水隔不断两省人民的情谊，两湖皆人杰地灵，彼此相互帮衬，情浓于水。本期“参天刀客”邀请到两湖的著名眼科专家齐聚一堂，围绕角膜手术、屈光手术、白内障手术和青光眼手术等多个领域的话题进行学术交流，特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院张明昌教授、中南大学湘雅二医院江冰教授担任会议主席，华中科技大学同济医学院附属协和医院黄渝侃教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院刘磊教授、中南大学湘雅二医院石晶明教授和中南大学湘雅医院王华教授分别就各自专业领域内的一些焦点问题和疑难问题分享了临床诊疗心得，实战经验和前沿信息兼备，内容精彩纷呈。

白内障术后局部用药的思考

华中科技大学同济医学院附属协和医院

黄渝侃教授

随着白内障患者对于视觉质量和眼部舒适度需求的不断提升，眼科医生不仅要关注手术的质量，还要关注围手术期的用药，只有把控好白内障手术的各个环节，才可能为患者提供最满意的手术效果。

黄教授首先通过病例分享了自己在白内障手术操作方面的经验：①即使手术经验丰富，也永远不要轻敌冒进；②疑似设备工作状态异常可以中止手术；③角膜原发病变较重的患者要特别关注内皮保护；④复杂白内障手术要注意瞳孔控制；⑤切口位置的选择对手术影响很大；⑥灌注液流异常会严重影响角膜内皮健康。

关于白内障手术围手术期的用药，各大共识普遍认可手术后应关注抗感染、抗炎和维护眼表环境三大方面，相较前两方面，既往医生在维护眼表环境方面意识不强。人工泪液可用于维护眼表环境，针对白内障术后干眼发生的原因（图1），患者使用的人工泪液最好是既能促进水液分泌又能促进黏蛋白分泌，3%地夸磷索钠就是一个很好的选择。

图1. 白内障术后干眼发生的原因

不同于其他人工泪液的作用机制，3%地夸磷索钠可直接促进杯状细胞分泌黏蛋白，促进结膜上皮细胞分泌水液。研究结果显示，3%地夸磷索钠可有效增加白内障手术后杯状细胞的密度（图2），显著促进黏蛋白分泌（图3），明显增加泪液分泌量（图4），并可间接增加脂质层的厚度（图5），亚洲干眼协会（ADES）干眼共识因此提到3%地夸磷索钠是作用非常全面的一种人工泪液（图6）。

图2. 3%地夸磷索钠对杯状细胞的影响

图3. 3%地夸磷索钠对黏蛋白分泌的影响

图4. 3%地夸磷索钠对泪液分泌的影响

图5. 3%地夸磷索钠对脂质层厚度的影响

图6. ADES泪膜导向干眼治疗

黄教授最后总结道，在考虑白内障手术后局部用药时要尊重共识，优选效力更好、副作用更小、患者用起来更舒适的药物，要对患者进行个性化诊疗，分段施治。

屈光手术后干眼及对策

华中科技大学同济医学院附属同济医院

刘磊教授

随着手术设备和技术的不断进步，屈光手术的并发症发生率越来越低，并发症的严重程度也得到了有效的控制，但正因如此，原本在屈光手术并发症中并不显眼的干眼现在成了手术后的主要并发症。

刘教授介绍道，对于原有干眼、术后过度用眼以及其他相关疾病等原因导致的干眼，应该与患者进行充分的沟通，告知患者干眼发生的时间及其发生的原因，以免引起后续医疗纠纷。屈光手术操作也要遵循保湿、准确、简洁的原则，避免进行多余操作对患者的眼组织造成无谓损伤。

对于角膜屈光手术引起的干眼，相关共识推荐行泪膜导向治疗，很多药物可用于稳定泪膜，其中地夸磷索钠可促进黏蛋白、水液和脂质分泌，全面维持泪膜稳定性，通过多种信号通路等促进角膜上皮修复，并能抑制角膜上皮细胞炎性反应（图7）。临床研究证实3%地夸磷索钠单用或联合玻璃酸钠，能显著改善屈光术后干眼的主观症状和客观指标，也正因作用全面，用3%地夸磷索钠治疗一些顽固性干眼患者可能会取得比较好的治疗效果。刘教授最后强调道，屈光手术后干眼有自身特点，需要采取综合措施进行个性化治疗。

图7. 地夸磷索钠可全面改善干眼

Schlemm管相关抗青光眼手术

中南大学湘雅二医院

石晶明教授

滤过性手术是青光眼应用得最为广泛的手术，手术原理简单来说就是做了一个人工通道，将房水源源不断地引流到眼外，通过结膜的血管或淋巴管周围组织吸收，以此达到降眼压的效果。但滤过性手术在降眼压的同时也可能带来一些严重的并发症，而且医生和患者对于手术成功与否的评价标准并不一致，患者对于手术的效果往往不满意。

微创青光眼手术（MIGS）因此应运而生，它是一类微小切口，安全性高，可有效降低眼压，同时减少目标眼对降眼压药物依赖性的一类青光眼手术的总称。石教授介绍了与Schlemm管相关的各个手术的优势和劣势，指出MIGS是未来青光眼手术的发展方向，Schlemm管相关手术降压幅度有限，适应证为目标眼压为15 mmHg左右的早中期开角型青光眼。Schlemm管相关手术无法解决远端房水流出通路的阻力，不适合这类机制所导致的青光眼。医生在进行手术时应鉴别房水排出的阻力部位，选择合适的适应证，不能盲目追求新技术。

突破手术禁区的眼表重建术——微小角膜缘干细胞移植（SLET）

中南大学湘雅医院

王华教授

角膜上皮细胞是眼表微环境中的一个重要组分，目前一些研究认为，所有的眼表疾病最终都和角膜缘干细胞的功能障碍密切相关，这些严重的疾病统称为角膜缘干细胞功能障碍（LSCD）。

对于LSCD的治疗，既往的治疗方案是药物+传统角膜移植，现在的治疗方案为眼表重建术，无论是狭义还是广义的眼表重建术，其中最核心的治疗目标就是要重建眼表上皮和（或）干细胞，恢复角膜缘干细胞的功能和数量。但实践证明，传统的眼表重建术治疗重症LSCD只是杯水车薪，手术后患者的眼部外观、视功能、眼球运动功能等问题依然没有得到解决。深究传统的眼表重建术治疗失败的原因，核心问题就是没能重建正常角膜缘干细胞的结构和功能。

微小角膜缘干细胞移植（SLET）手术是近年来新兴的手术方式，相较传统眼表重建术有明显优势（图8），但应用时应注意其适应证（图9）和禁忌证（图10）。