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糖尿病视网膜病变新分级，您怎么看？

2021-03-05 15:21:00
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糖尿病视网膜病变（DR）是临床常见的眼科疾病，最早于1856年被观察到，提到分期，广大眼科医生最为熟悉的可能是EDTRS和国际糖尿病视网膜病变分期，以及国内的糖尿病视网膜病变分期。DR分期用以衡量患者DR的严重程度，评估未来DR威胁视力的风险，使临床医生可以有效地治疗和随访DR患者。目前，随着大量的DR影像学和实验室相关检查的不断延伸，为适应这一变化，不少眼底病专家提议建立新的DR分期系统。

现有DR分期存在一定的局限性

几十年来，由于ETDRS DR分期能够预测患者的预后，预测DR是否进展为威胁视力的并发症，因此一直是DR临床和研究的主要分期系统。然而，ETDRS和更简单的国际DR分期具有一定的局限性。

首先，这两个分期既不是定量的也不是线性的，并且它们仅评估7个标准视野中的DR的血管成分，而未评估周边视网膜。

其次，它们没有纳入在临床上明显的视网膜血管病变发生之前的视网膜神经病变，也不太适合记录增殖期DR患者的新血管进展或消退情况。

此外，从分期的角度来看，ETDRS评分并不适用于评估干预/治疗措施对于改善DR严重程度（尤其是视觉功能）的有效性。比如，ETDRS评分无法用于临床上评价抗血管内皮生长因子对于DR的疗效。

最后，ETDRS和国际DR分期未充分定义糖尿病性黄斑水肿（DME）的严重程度，而DME是糖尿病患者视力丧失的常见原因。DME可以发生在DR病程的任何阶段，并且可以独立于DR严重程度的变化而恶化或改善。尽管诸如DRCR视网膜网络工作联盟等已经基于中央视网膜厚度测量建立了DME的治疗算法，但这些变量尚未完全纳入DR分期。基于以上，新的DR分期十分必要。

新DR分期概况

DR分期系统对于临床治疗和科学研究至关重要。分期必须与临床上重要的DR评价终点密切相关，更理想的是还必须易于理解和使用。DR分期应该反应出DR的病理生理机制，可以作为临床研究的终点，并可靠地预测DR未来的病程发展和治疗结局。在过去几十年里，人们认识到糖尿病视网膜神经病变是DR的重要内容，更多的影像学工具被用来识别DR的早期变化，评估视网膜功能的方法从单一视力检测不断多样化。因此，新的DR分期需要将这些进展纳入，以帮助更好地早期发现DR疾病，监测DR进展，开发新的DR治疗和干预措施，以及评估DR治疗效果。

新DR分期内容应更加丰富

DR涉及视网膜中央和周边毛细血管丛以及神经感觉层的变化，前者会出现临床上典型的微血管病变，后者为视网膜神经元和神经胶质细胞的丧失。先进的成像工具，例如超广角摄影，光谱域OCT，OCT血管造影和光学扫描激光检眼镜等可以检查周边以及中央视网膜和视网膜神经血管单元，包括血管，Müller和星形胶质细胞以及神经元。基础研究对导致DR发生和发展的分子机制和系统性全身疾病因素的研究不断加深。

新的DR分期如全面纳入以上内容，将有助于提高早期DR诊断并预测疾病进展和视力丧失的可能性，从而在DR各个阶段优化视力结果。更具包容性的DR分期还应纳入DR表型特征，包括DR进展生物标志物及其与视网膜和玻璃体蛋白质组学、基因和表观遗传标志物的相关性。通过复杂的生物统计学方法来评估和整合这些组学方法以及人工智能研究的信息，有可能在视网膜成像中识别出与DR预后相关但以前未被发现的全新特征，进而弥补EDTRS 分期的不足。

新DR分期内容应借鉴其他学科经验

开发更新的DR分期方法可以借鉴非眼科领域的相关经验。癌症的分类已从基于组织学形态学??的方法发展到半自动图像分析和患者特定的分子诊断。这些进展提供了更快、更准确的组织学分析，并基于分子机制（例如激素受体的表达）实现了针对患者的个体化治疗。临床前1型糖尿病的分期现在可以更具体地诊断无症状、临床前免疫功能障碍，并在该阶段进行可能的治疗以预防糖尿病的发生。系统生物学方法揭示了代谢和炎症途径可能导致糖尿病性肾病和视网膜病变。从中风和神经退行性疾病领域了解神经血管单元之间的联系也为DR发病机制提供新的见解。

新DR分期需大型研究进行严格验证

新的DR分期需要经过严格的验证，应使用严格且统计学上有效的方法仔细定义与临床相关的结果。显然，新分期系统必须涵盖视力丧失的风险；同时也应包括生活质量的变化、预测DR预后和对治疗的反应。新的分期系统在开发过程中应能够以动态和自适应的方式添加和减去变量，并且需要在DR患者中进行前瞻性队列研究来证实。这些研究需要建立大型的数据库，与诸如DRCR视网膜网络工作联盟之类组织合作，将以前收集的临床信息、生物样品和视网膜图像汇集起来整合研究。同时新的DR分期应取得监管机构的认可，并且在临床上使用方便简洁，以便广泛的推广。

新DR分期示意图

图1显示了多维DR分期的示意图。理想情况下，新的DR分期系统将明确在系统性因素（如糖尿病、血糖控制、血压、肾病和贫血）影响下，视网膜、神经和血管病变对视觉功能的影响。尽管新DR分期的多维度变量最初看起来很繁琐，但是它可以解决参数的变化对DR的影响，这些变化可以序贯或者同时发生。这种全面的方法可能揭示ETDRS量表无法解决的表型变异性，并可能产生针对患者的个性化信息，以便临床医生进行相应的个体化治疗。

图1. 示意图显示了在修订后的糖尿病视网膜病变（DR）严重程度分期中视网膜，神经和血管病变与视觉功能之间的关系。背景阴影表示全身健康状况的多种参数，包括但不限于血糖控制、血压、血脂和其他合并症。

A.表示具有良好的视力，全身健康情况良好，并且视网膜、神经和血管轻度病变的患者。

B.表示中等程度视力丧失，例如，患者有糖尿病性黄斑水肿，或者患有某些全身病导致的视网膜神经血管疾病。

C.表示疾病晚期，例如患者发生黄斑牵拉性视网膜脱离，或者全身情况差的患者发生严重的视力丧失。

总结

专家建议现在是开始开发新的DR分期的适当时机，多维DR分期可用于更好地定义DR，评估疾病恶化的个体风险，预测和评估对治疗的反应，以及提供临床医生和研究人员均可轻松使用的界面以支持DR新疗法的临床试验。总之，新的DR分期系统的开发，测试和实施需要多方参与，包括临床医生、科学家、管理机构和患者，最终目的为了最大化的改善糖尿病患者的视觉功能。

参考文献:

Sun JK, Aiello LP, Abràmoff MD, et al. Updating the Staging System for Diabetic Retinal Disease. Ophthalmology 2020

[https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2020.10.008][PMID: 33218709]