编者按：随着生活环境以及生活方式的改变，屈光不正患者所占比例逐渐增加。除了配戴眼镜外，屈光手术已成为越来越多近视眼患者近视矫正的选择。屈光手术技术在视光学基本理论的前提下不断探索和发展，新的技术不断涌现，目前基本分为两大类：激光角膜屈光手术和眼内屈光手术。中低度近视眼究竟更适合哪类手术方式一直存有争议，我国著名的眼科专家首都医科大学附属北京同仁医院的张丰菊教授曾发表文章《慎重开展有晶状体眼人工晶状体植入术治疗中低度近视眼》，聚焦于中低度近视眼手术方式合理选择的问题，非常明确地强调了激光角膜屈光手术和眼内有晶状体眼人工晶状体植入术的规范性和安全性。
激光角膜屈光手术治疗中低度近视眼的特点与优势
激光角膜屈光手术又分为激光表层角膜屈光手术和激光板层角膜屈光手术，飞秒激光的临床安全使用逐渐形成了以全飞秒激光治疗为主流的态势。
激光表层角膜屈光手术
激光表层角膜屈光手术是指利用物理或化学方法去除角膜上皮之后，应用准分子激光直接切削于角膜前弹力层及基质层。目前临床上主要采用的是PRK、LASEK和改良的TransPRK手术，患者舒适度和效果较以往都有所提升，但是疼痛和并发症还是无法和角膜基质手术媲美。
激光角膜板层屈光手术
目前激光角膜板层屈光手术的主流方式为飞秒激光辅助的LASIK（FS-LASIK）和飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）。FS-LASIK是以飞秒激光取代板层刀制作角膜瓣，利用准分子激光对层间角膜基质进行切削；而SMILE仅以飞秒激光制作并取出角膜基质透镜，完成矫正屈光不正的全部过程。其安全性有效性和长期手术效果得到医生和患者的广泛肯定。
SMILE在术式上避免了制作开放式角膜瓣，规避了LASIK手术不可避免的角膜瓣相关并发症发生的隐患，其角膜上皮下基底神经丛得以保留，具有小切口、神经损伤小、眼表功能恢复快、舒适度佳、力学稳定性强等特点，在安全性和稳定性方面也有明显提高。
有晶状体眼人工晶状体植入术是否拓展中低度近视眼适应证应慎重对待
有晶状体眼人工晶状体植入术无需切削角膜组织，不引起角膜形态的改变，矫正范围大，保持眼生理结构完整，不引入高阶像差等方面存在优势，成为矫正高度和超高度近视眼较好选择，其安全性及有效性也得到认可。
但是作为眼内手术，有晶状体眼人工晶状体植入术同样具有眼内手术的相关风险，且该手术的可逆性也建立在一定的风险性和损伤性之上。有研究对有晶状体眼人工晶状体植入术术后的患者进行远期随访，发现该手术术后存在有周边虹膜萎缩、术眼中央拱高、角膜内皮细胞丢失，甚至因植入的人工晶状体大小不合适、残留高度散光、失能性眩光、并发性白内障等原因，不得不再次手术取出人工晶状体。因此，对于符合激光角膜屈光手术适应证的中低度近视眼患者，应谨慎开展眼内有晶状体眼人工晶状体植入手术。中华医学会眼科学分会眼视光学组发布的《中国有晶状体眼后房型人工晶状体植入术专家共识（2019年）》明确指出18~45岁近视眼或合并散光的患者，近视度数在10.00 D及以上者可首选有晶状体眼后房型人工晶状体植入术，中、低度近视眼应酌情选择。
中低度近视眼患者如何合理选择这两种术式？
当患者手术方式尚未确定
对于中低度近视眼患者，应结合我国国情，兼顾性价比，为其提供安全、有效、可预测性好，远期效果稳定及满意度高的治疗方案。鉴于此，张丰菊教授在文中指出，面对众多的术式选择，需要根据患者的实际情况（年龄、性别、职业、屈光度状态、角膜厚度、角膜曲率及手术需求等）进行综合考虑：
（1）对于中低度近视眼、薄角膜、无瘢痕体质、运动强度大或从事易发生外伤的职业的患者，如依从性好、可定期随访，可选择激光角膜表层屈光手术。
（2）对于术前等效球镜度数-2.00~-12.00 D，需要尽快恢复视力、避免疼痛及不便于定期随访的患者，如角膜相对较厚可选择激光角膜基质屈光手术。
（3）角膜相对较薄的高度近视眼及超高度近视眼，对夜间视力要求高者，以及超薄角膜的中低度近视眼患者，可以选择眼内有晶状体眼人工晶状体植入术。
当患者手术方式已经确定
尚需要根据患眼个性化生物学参数特点，如角膜前表面有不规则散光或术前高阶像差明显、大kappa角、散光度较高等，选择角膜地形图（像差）引导或波前像差引导的个性化手术方案。对于从事眼部易受外力冲撞风险的职业及年纪相对较大的患者，可选择无开放式角膜瓣、对角膜上皮下神经损伤较轻的SMILE治疗方案，其术后恢复较快，干眼时间较短。
合理选择手术适应证是术后获得更高视觉质量的基石
既往研究结果均证实，眼内有晶状体眼人工晶状体植入术作为激光角膜屈光手术的补充，能够保留角膜正常形态，具有术后高阶像差相对较小、可保持较好的夜视力等优点，是高度近视眼患者较好的屈光矫正方案。但对于符合激光角膜屈光手术适应证的中低度近视眼患者，应谨慎开展眼内有晶状体眼人工晶状体植入手术。李莹教授在新近发表的文章当中也指出，目前虽然眼内屈光手术的适应证国内外尚无统一标准，但总的趋势是低、中度近视眼可选激光角膜表层屈光手术，中、高度近视眼选择激光角膜板层屈光手术，而高度、超高度近视眼选择眼内屈光手术。
伴随着角膜屈光手术激光设备的不断改进和发展，非球面切削、角膜地形图引导和波前像差引导等个性化的切削模式不断地提升术后视觉质量，减少眩光，提高对比敏感度。而SMILE也使角膜瓣的并发症日益减少，个性化方案的设计和实施使得术后角膜生物力学的安全性，远期稳定性得到了进一步的完善。从现实国情来看，有晶状体眼人工晶状体植入术相对于飞秒激光角膜屈光手术的价格更加高昂，对于中低度近视眼散光人群中，在上述多种术式的术后效果相似的情况下，应当严格遵循各手术的适应证，术前综合考虑患者手术目的、经济条件并结合不同手术设备仪器的特点，为患者提供术后恢复视力快、远期效果稳定、费用低、组织损伤少的最优化的手术方案。
总结
我国是近视眼大国，目前近视眼成为影响青壮年人群学习、工作和生活的主要疾病之一。在这样的背景之下，角膜屈光手术已成为近视人群摘除眼镜，提高生活质量的主流选择。面对如此众多的手术方式，屈光手术医师更应当合理选择手术适应证，加强各种手术操作的规范化，个性化设计治疗方案，共同提高激光角膜屈光手术和眼内有晶状体眼人工晶状体植入屈光手术的安全性，不断提升及完善近视眼患者术后的视觉质量和满意度，为广大近视眼患者保驾护航。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.