编者按：白内障超声乳化（Phaco）手术是眼科临床最常用的术式之一，也是青年眼科医师职业生涯中必备的手术技能。当前青年医师面临手术机会少、缺乏学习路径等困境，为此中山大学中山眼科中心范志刚教授在爱尔康公司医学教育项目中，深入浅出的分享了Phaco手术学习的科学整体观，以期为广大青年医师抛砖引玉，构筑理解和学习Phaco手术的基本理论构架，继而引导和鼓励他们走上独立探索与精进的道路。范教授从Phaco手术初学者的心理建设谈起，着重强调“主刀心态”，即作为助手也要精确掌握手术中每个操作步骤的细节，深入理解手术细节背后的科学原理，时刻保持与主刀思考同步。范教授分享了一个Phaco手术实例，剖析了其中几个主要步骤中需要注意的操作细节，特别强调了术者在手术操作背后的思考--“思维过程”(Thought Processes)。年轻医生跟随手术导师学习和实践是起点，刚刚开始的时候可能操作生疏、不好看，但是没关系，掌握科学原理可以显著减少并发症的发生，不致过分打击初学者的信心，在此基础上不断体会手术的“章法”，伴随着从心到手和脚的实践，加以时日，必有所成。
细节着手 整合优化——Phaco手术初学者的科学整体观
卓越的Phaco手术医生可以实现连续数万例、连续数年手术中不发生后囊破裂(PCR)等手术并发症。实现这样的目标固然需要娴熟的手术技巧，但更重要的是对安全Phaco手术“最基本科学原理”的精准掌握。正常晶状体处于囊袋之中，囊袋全周有晶状体悬韧带附着，而晶体后囊与玻璃体前界膜之间通过Wieger韧带紧密连接，因此生理状态下晶状体囊膜在全周及后面都有固定，Phaco手术中囊膜不会发生飘荡。在前房没有特别浅的前提下，如果核块超声乳化限制于安全区域内（撕囊口平面，瞳孔中心3-4mm直径内）完成，则理论上没有发生PCR的可能性。反之，当初学者进行“周边超乳”或者因为疾病、外伤或术中医源性损伤破坏了悬韧带/Wieger韧带结构和功能完整性，局部晶状体囊膜将失去固定，发生比较大幅度的飘荡，误撞到超乳头上造成PCR。
Phaco手术初学者首先需要把手术步骤分解开来，把一个整体上看起来难以完成的“大任务”剖析分解为一个个自己能够科学理解，进而可以上手掌握，逐个击破的“小任务”。经过适当的实践与教学指导，年轻医生逐一完成“小任务”，在此基础上注意细节之间衔接，逐渐成长为合格的Phaco手术医生，此即在科学原理基础上的整体观。年轻医生在之后的每次手术实践中不断思考与尝试，针对操作中的瓶颈难点、疑点或者面对并发症进行复盘，并主动地在中外手术大师的讲座、视频甚至面对面讨教中寻求答案与启示，开启独立自主的修行与精进，此即学习Phaco手术的路径。
中国年轻医生的成长面临医患矛盾等相对复杂的医疗环境，因此不能直接照搬西方的规范化培训体系，而需要与中国的具体国情相结合。范教授强调: 中国年轻医生在复杂环境中学习手术技能，更彰显了深入掌握科学整体观的重要性。年轻医生首先需要督促自己在科学理论上成为“手术大师”，做到这一点以后任何一次实践的操作机会，年轻医生都已经做好了针对术中可能存在问题的充分理论准备，得以手术中细致入微、避免失误、顺利精进。
析清原理 掌握技巧——白内障Phaco手术思路大汇集
Phaco手术可以分解为一些基本步骤，包括切口、撕囊、水分离、劈核、核块乳化移除、皮质吸出、人工晶体植入、粘弹剂吸除以及切口密闭等，每个步骤都可以再进一步分解为更细的分步步骤；每个步骤之间又是紧密衔接，流畅优化的，兼顾了对潜在危险因素的甄别与预防。范教授用一例Phaco手术为示教，抛砖引玉，着重强调了Phaco手术当中几个重要步骤的操作细节与针对性的思考路径。
切口 无论是主切口还是侧切口，现在均强调角膜缘入路，刀尖对向瞳孔的中心，对侧有一个受力点支撑，主切口与侧切口相距大约90度夹角。做双层面主切口时有一个小技巧，即刀刃平行贴于球结膜表面向角膜顶点延伸，这个角度恰好合适，球结膜表面支点利于手术操作稳定。以2.2mm切口为例，刀刃按这个角度进入角膜层间，达到2mm标记线时竖起刀刃平行虹膜进入眼内。理想的主切口层次清晰，自闭，切口呈标准“长方形”。由于贴着球结膜，切口两侧的受力非常均匀，尤其适于初学者掌握。
撕囊 撕囊被认为是Phaco手术最重要的步骤之一，撕囊成功代表Phaco手术已成功一半，每个医生撕囊起瓣的起点不同，撕囊方向不同，换手位置也不同，年轻医生可以先选择比较适合自己掌握的方式模仿，在此基础上完善和优化。撕囊的步骤也是可以分解开的，范教授介绍他每次做的时候都是先用破囊针跨过前囊中心切开前囊膜，最终在距前囊中心2-2.5mm的9点方位起瓣，顺时针进行。为了保持每次起瓣位置和长度的良好重复性，建议初学者使用破囊针协助起瓣。第一步用撕囊镊或者加以破囊针辅助撕囊达到切口下“倒手”；第二步撕到大约3点钟，第三步撕到切口对面的6点钟附近换手，第四步完成整个撕囊，直径恰好5.5mm左右，初学者可以利用带标记刻度的冲洗针头或者撕囊镊协助把握撕囊口直径。范教授强调形成个人固定的撕囊模式，这样逐渐形成肌肉记忆: 每次起瓣的起点、每个旋转、每个翻瓣以及换手的位置，撕囊前进的距离等细节都找到最适合自己习惯的固定模式。这样即使在角膜混浊，不熟悉的手术环境、显微镜不清晰、器械不好用等复杂情况下也能比较顺利完成手术。
撕囊的过程还有一个非常重要的作用，即甄别晶状体囊袋的稳定性，Phaco手术高手有时没有时间或机会术前查看患者，然而在他们用破囊针或者撕囊镊搭上晶状体前囊膜那一刻，他们就能清晰分辨出悬韧带与Wieger韧带的结构/功能完整性。如前所述，晶状体核处于囊袋之中，而囊袋则由四周的晶状体悬韧带与后囊和玻璃体前界膜之间Wieger韧带的固定。撕囊过程中，破囊针或者撕囊镊贴在前囊表面并在旋转过程中要观察局部囊膜是否有皱褶，撕囊口是否受力，同时精确感受晶状体前后活动的程度，这样就可以实现对360度悬韧带的结构功能以及后囊膜稳定性进行评估，为后面步骤安全手术提供依据。
水分离 水分离通常的做法是8-9点注水1-2次，3-4点注水1-2次。水分离的针头要探入前囊下2-3mm，轻挑起囊膜注水，反复轻轻下压，水波纹完全通过了后皮质和后囊膜之间，转核会更顺利。如果水分离顺利完成而转核不顺利，可以试着从侧切口做切口下水分离或者试着反向转核；如果转核仍不顺利，说明晶状体囊膜在四周和后面的支持作用比较弱，旋转晶状体核过程中不能获得充分的支持力而与囊膜间发生位移，这警示着悬韧带或者Wieger韧带可能存在异常。范教授强调，当正常手术步骤每个细节规范完成时，常规病例都会顺利进行，一旦操作正确但出现异常，手术医生就要提醒自己可能存在危险因素，并时刻甄别常规与特例的存在。
劈核和核块乳化移除 范教授强调劈核也是初学者最难掌握的手术步骤之一，最重要的关注以下几点：1. 建议初学者从三级核开始学习劈核，用长Chop钩做水平劈核最安全也最容易掌握。2. 劈核前先吸除撕囊口区域的前皮质/表层核，形成“弹坑”，劈核钩沿弹坑的边缘紧贴内核伸到晶状体赤道部，这样可以确保劈核钩不会误置于前囊外面损伤悬韧带。3. 劈核过程中要特别注意力学原理: 理论上劈核是超乳头和劈核钩之间力量的对冲。颞侧切口时，注意超乳头一定要适度“立起来”，在核中央靠近切口一侧不超过中线吃入核的中心，这样超乳头和劈核钩之间力矩才足够大，利于劈开晶状体核。4. 对于三级核劈核步骤可以进一步细分:超乳针头插入晶状体中心之后要稳住在2挡高负压状态；劈核钩由晶状体赤道部劈向超乳头；当两者接近接触的时刻停止高负压；此时需要劈核钩与超乳头分别向两侧分开，将晶状体劈开。真正劈开核的过程使用零负压，这样完全避免了高负压下可能吸住后囊的危险。5.对于不同硬度的核块，要建立不同的最优化劈核策略，术中一步选择到位。在整个核处理过程中，范教授特别强调安全超声乳化的基本规则是“周边吸住核块，中心超乳”。手术中安全超声乳化能量释放的区域只在瞳孔中心，撕囊口平面的3-4mm直径范围内。在周边区域，超乳头的唯一作用是握持住劈开的核块，此时只能“点踩”释放少量能量，其作用在于把超乳针头埋入核块中，然后始终保持二档，利用负压将核块拉到中心安全区再进行能量释放完成超乳，一定要避免“周边超乳”的危险操作。随着左手劈核钩使用更熟练，更多时候可以利用劈核钩将核块机械性拨到中央安全区而不依赖负压吸过来，这样在术中超乳头始终保持在安全区中心。劈核钩还有协助固定核块在囊袋内，保护缺损悬韧带区域和“后囊膜保护盾”的作用。
细节为基，方持“主刀”风范，是技艺根基，更是自信之源！
年轻医师学习Phaco手术过程中，不仅在最初阶段要形成对手术细节科学和规范的理解，还要有对术前、术中、术后各环节之间连贯整体的认识。老一代的眼科名家，如北大医学部的李美玉教授、中山眼科中心的叶天才教授等，每台手术都会给助手医生重复不断地强调各个步骤需要注意的细节，百般不厌，让助手和学生把注意力始终集中在手术本身。此理同样适用于所有的青年眼科医师，在把握细节的基础上加深对手术的整体认知，换言之大家始终要保持一个“主刀”心态，术前能够精确掌握每个手术细节，术中则凝神聚焦于手术细节与科学原理，这样就会避免紧张，并逐渐进入更深层、更从容的平静与笃定境界。
结语
范教授在访谈中几次提到为年轻医生起到一个“抛砖引玉”的作用，不论基本科学原理的阐述还是手术步骤细节的讲解，其目标在于帮助年轻医生构建知识和理论的基本构架。手术学习是一个长期的过程， 学习做手术也是做学问，需要培养科学素养，尤其是始终保持开放心态，能够沉静地汲取新的知识与思想，遵循做学问的路径，培养一定的甄别能力与品味。今天的时代是最好的时代，只要年轻医生愿意主动学习，所有中外最顶尖术者的思想、经验和手术视频，都可以获得！最后，范教授鼓励年轻医生心存激情，坚韧不拔，实现最好的自己。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.