编者按：湿性年龄相关性黄斑变性 (wAMD)是我国乃至全球老年人主要致盲疾病之一，抗血管内皮生长因子(VEGF)药物的玻璃体注射疗法是目前治疗wAMD的主要方法。影响wAMD疗效的因素是多方面的，包括患者自身条件、脉络膜新生血管(CNV)病灶的特征和类型、抗VEGF药物的选择和治疗方案的制定等。眼科医师应充分认识wAMD个体化治疗的重要性，深刻地分析和了解影响wAMD疗效的因素，从而制定患者个体化治疗方案，达到更好的视力收益。
“关注眼底病，展现眼科医生临床诊疗实力-艾实例”每期精选临床实践中经典诊疗案例或特殊案例，旨在通过实例提升wAMD、PCV、DME等眼底血管性疾病及黄斑病变的整体诊治与管理水平，促进抗VEGF药物的规范化、合理化、个性化运用。本期“艾实例”特邀3位眼底病专家，与大家分享5个临床病例和1个临床研究，传递眼底病诊疗经验及不同疾病中抗VEGF治疗方案和策略的个性化选择。
MNV病例和临床研究分享：阿柏西普兼具抗VEGF和抗炎的双重疗效，MNV患者规范化治疗收益大
张敬法教授与我们分享了两例MNV治疗案例和一个临床研究结果。黄斑区新生血管（MNV）亦称为wAMD，是导致老年人不可逆严重视力丧失的主要原因。MNV的发病机制与以及炎症因素（包括炎症细胞和炎症因子）所致黄斑区结构和功能的改变息息相关。张敬法教授指出，阿柏西普具有独特的多靶点拮抗机制，除了具有抗血管生成功能外，阿柏西普还靶向性作用于VEGF-A/B和PGF，抑制炎性细胞，减少相应炎性细胞因子的释放，改善视网膜微环境与视功能。
病例1为2型MNV，以小动脉型CNV（arteriolar CNV）为主，因右眼视物模糊、视物变形及视力下降就诊。经连续3针负荷剂量阿柏西普治疗后， 不论是外层视网膜还是脉络膜毛细血管层中的CNV均显著减退，患者BCVA由治疗前0.1提升至0.4，提示阿柏西普规范治疗对MNV患者有效。
病例2为2型MNV，以毛细血管型CNV和小动脉型CNV（arteriolar CNV）为主的混合型CNV，经连续2针阿柏西普治疗后，毛细血管型CNV显著减退，视网膜层间积液和视网膜下液明显吸收，视网膜色素上皮脱离明显消退。患者（BCVA）由治疗前0.05提升至0.5，提示阿柏西普对较为混合型的CNV具有明显的疗效。
临床研究
张敬法教授团队开展了 25例（25只眼）初诊且未经治疗的MNV患者经3针负荷剂量阿柏西普治疗后，高反射病点（Hyperreflective Foci，HRF）的变化，以期探讨阿柏西普潜在的抗炎作用。研究结果表明经3针阿柏西普治疗后，黄斑区新生血管显著消退、患者视力提升显著；且HRF数量较治疗前明显减少。研究结果证实阿柏西普除具有消退新生血管和提升患者视力外，还具有一定的抗炎作用。（本研究结果发表在Biomed Res Int. (2021 Feb 3;2021:6648191. doi: 10.1155/2021/6648191)。
顽固性视网膜下液和色素上皮脱离的wAMD治疗分享：阿柏西普具有双重作用机制，其高亲和力和对VEGF的持久抑制作用，对难治性AMD具有良好疗效。
陈芝清教授与我们分享两例顽固性视网膜下液和色素上皮脱离的wAMD治疗病例，对于单抗类抗VEGF药物治疗无应答，及时进行阿柏西普更换治疗以后取得良好疗效。
病例1是一个74岁男性患者，右眼wAMD，进行3+PRN单抗类抗VEGF治疗共4针，视网膜下液持续存在，右眼BCVA从基线的0.3下降到0.25，疗效欠佳。更换阿柏西普治疗，1针后BCVA从0.25上升到了0.3，视网膜下液完全吸收；2针治疗后，BCAV稳定。随后采取T&E治疗方案，治疗间隔延至4个月以上，患者的视力仍然保持稳定。
病例2是一个57岁女性患者，右眼wAMD伴有血管性色素上皮脱离，患者初始治疗也是采用3+PRN的治疗模式，单抗类抗VEGF药物治疗一共6针，患者应答始终欠佳，视物变形持续存在，色素上皮脱离也持续存在，右眼BCVA为0.5不提高。更换阿柏西普治疗，1针后，患者色素上皮脱离就完全吸收，3针后，稳定视力提高到至0.6。
陈芝清教授总结，对于伴有顽固性视网膜下液和色素上皮脱离的wAMD患者，对单抗类抗VEGF药物反应欠佳，应及时转换阿柏西普3+T&E治疗方案。阿柏西普具有双重作用机制，其高亲和力和对VEGF的持久抑制作用，对难治性AMD具有良好疗效。
复发PCV治疗经验分享：阿柏西普无论在消除PCV的新生血管，还是抗炎和渗出性PED的吸收，以及恢复黄斑区的视功能等方面，均具一定的优势。
张宗端教授与我们分享一例PCV并发玻璃体积血行PPV手术后复发，再进阿柏西普治疗取得成功的病例。患者为54岁男性，初诊因右眼视物不清两周就诊，首诊时右眼BCVA为眼前手动，眼底检查为右眼下方视网膜局限性红色隆起，玻璃体腔出血及出血性网脱，进行PPV手术，术后七周，患者BCVA逐渐恢复到1.0，下方视网膜下的出血灶也逐渐收消退。PPV术后第15个月，再次出现右眼视力下降，检查发现黄斑与视盘间新出血性隆起病灶，立马给予连续3次阿柏西普注射，治疗后第五个月，黄斑区及周边渗出性出血病灶基本吸收，BCVA提高至 0.8，并且维持稳定。
从这个病例的诊治过程，张宗端教授总结三点认识和体会：一是对PCV的治疗是持久战，初次治愈后可能再次复发或加重，需长期观察与随访。二是对PCV这样的顽固性眼底出血性病变，应从止血及促进吸收两方面进行综合治疗。三是阿柏西普无论在消除PCV的新生血管，还是抗炎和渗出性PED的吸收，恢复黄斑区的视功能等方面，均具一定的优势。
总结
wAMD是临床上影响视力和致盲的重要原因之一。阿柏西普兼具抗VEGF和抗炎作用的双重疗效，凭借其高亲和力和持久眼内作用，对于各种类型的CNV以及难治性wAMD均有显著疗效。最新出台的《采用治疗—延长方案进行阿柏西普玻璃体内注射治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性专家共识(2021版)》明确指出，采用阿柏西普治疗-延长(T&E)方案治疗nAMD的疗效确切，可减少患者玻璃体内注射和随访次数，减轻医生随访和患者的经济负担。
通过本期的“艾实例”分享，你又有哪些收获呢？临床工作中是否也遇到过类似病例或者其他特殊病例？您又有什么类似或者不一样的经验分享呢？欢迎留言或者投稿给我们。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.