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张含教授团队研究揭示，规范的抗VEGF治疗对于CRVO-ME患者究竟有多重要？

2021-07-01 16:39:00
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编者按：视网膜中央静脉阻塞 (CRVO) 是视力丧失最重要的原因之一。CRVO视力丧失通常由黄斑水肿 (ME) 进展而来，也可能是因为新生血管并发症如玻璃体积血和新生血管性青光眼。CRVO-ME治疗棘手，患者大多需要接受长期、规范化的抗VEGF治疗，故而规律随访对于保存和改善患者的视功能具有重要意义。然而临床实践中，常有患者因各种原因未能遵循规范化治疗和随访，如此情况下这些失访患者CRVO-ME病程将如何发展？对视力预后有何影响？中国医科大学附属第一医院眼科张含教授团队，近期发表于Therapeutics and Clinical Risk Management 杂志的研究为我们带来了一些提示。

规范的抗VEGF治疗对CRVO-ME患者有何重要意义？

越来越多的证据表明，玻璃体腔注射抗新生血管内皮生长因子 (anti-VEGF) 是 CRVO-ME 的标准治疗。CRUISE 研究证实了玻璃体内注射雷珠单抗 (IVR) 对于 CRVO-ME治疗的有效性，在遵循雷珠单抗注射 PRN 治疗方案 4 年后，CRVO-ME 患者的视力获益得以保留。但研究同时提示，在长期随访中，连续六次注射不足以实现长期获益，85.4%-90.9% 的 CRVO-ME 患者需要再治疗。然而在实际诊疗中，接受抗 VEGF 治疗的继发于视网膜静脉阻塞 (RVO) 的 ME 患者中有 25.4% 失访超过 12个月。另有研究显示：接受抗 VEGF 单药治疗的糖尿病视网膜病变 (DR) 患者失访后可能会导致不可逆的视力丧失。

那么，已经接受抗 VEGF 治疗的CRVO-ME患者，在失访超过 6个月后，会有什么严重的并发症出现？带着这样的疑问，张含教授及其团队开展了本研究。

研究揭示，不规范的抗VEGF治疗将为非缺血性CRVO-ME带来更差的视力预后

本研究是对继发于非缺血性 CRVO-ME 接受抗 VEGF 治疗，且失访时间超过 6 个月的患者进行回顾性病例分析。在 2018 年 6 月 1 日至 2019 年 6 月 1 日期间在中国医科大学第一医院眼科确诊的患者，在接受治疗之前，所有参与者都获得了书面知情同意书。排除标准包括：缺血性CRVO或其他部位存在新生血管（视盘或者虹膜等）、糖尿病、之前曾接受过玻璃体内注射糖皮质激素或激光光凝治疗、青光眼或高眼压症，以及 CRVO 以外的视网膜疾病。评估基线疾病特征（在失访之前的最后一次就诊时）、治疗中断的原因和持续时间，以及由此产生的疾病进展、并发症以及在失访后再次就诊和最后一次随访时的眼部情况。使用 SPSS 20.0 版 (SPSS, Inc., Chicago, IL) 进行统计分析，P值< 0.05 被认为具有统计学意义。

研究结果

1、纳入CRVO-ME患者基线资料：失访时间超过6个月

本研究共纳入了 17 名接受抗 VEGF 治疗的继发于非缺血性 CRVO 的 ME 患者（17 只眼），失访时间均超过 6 个月。患者的基线特征如表1 所示：患者平均年龄为 60.2 ± 7.2 岁，在失访之前，这些患者的平均治疗时间为 6.1 ± 3.3 个月，平均注射 4.5 ± 1.5 次。其中 9 只眼 (52.9%) 接受了雷珠单抗治疗。

表1

2、中断规范抗VEGF治疗后患者的预后：ME更明显，视力更差

治疗中断的最常见原因包括不依从医嘱 (35%)、经济问题 (29%) 和罹患其他疾病 (24%)， 17只眼中，7只（41.2%）出现新生血管并发症，其中4只眼（23.5%）出现玻璃体出血，3只眼（17.6%）出现视盘新生血管（NVD）或其他部位新生血管（NVE），1只眼（5.9%) 患有新生血管性青光眼 (NVG)（该患者同时伴有NVD）。在治疗中断后的随访中，13 只眼没有玻璃体出血，测量了中央视网膜厚度（CRT），所有眼都表现出比基线时更明显的ME，平均厚度增加至 738.7 ± 143.6 μm (P < 0.001)，视力亦较失访前显著下降。（表2）

表2

3、不规范的抗VEGF治疗，失访时间越长新生血管并发症越多

在失访之前，两组患者（失访后发生和未发生新生血管并发症）之间在注射次数、治疗时间、最佳矫正视力（BCVA）和 CRT 方面没有显著差异。有新生血管并发症患者的失访持续时间更长（P = 0.007）。在失访后的随访中，有新生血管并发症的患者的平均 BCVA 更差（P = 0.001）。然而，经过进一步治疗，在最后一次随访时，伴或不伴新血管并发症的患者中的 BCVA 或 CRT 之间的差异并不显著。在多变量分析中，失访持续时间增加与视力预后恶化相关。（表3）

表3

结论

CRVO-ME 患者大多需要持续不间断的规范抗 VEGF 治疗，一旦出现长期的治疗中断，患者将面临进行性的新生血管组织生长和严重不良视力预后的风险，包括不可逆转的视力丧失等。失访时间的长短与新血管并发症的发展、更差的视力预后呈正相关。因此，眼科医生在临床诊疗中需更加强调CRVO-ME 患者规范的抗 VEGF 治疗的重要性。本研究中，入组患者在失访前平均注射次数在4.5针左右，基本都较好的完成了Loading阶段的治疗，失访主要发生在PRN阶段。如何做好PRN阶段的规范随访？如何减少PRN阶段失访给患者带来的危害？是需要思考和重点关注的问题。对于RVO患者的治疗，各国指南建议：在初始治疗之后早期应该进行月月随访，随后的随访间隔时长由医生根据患者复查结果来决定，最终保证患者治疗得到最大化的获益。临床上，通常对于Loading阶段的随访极其强调，但对于PRN阶段的随访仍需要得到进一步重视！期待未来更多CRVO-ME 患者得到规范的抗 VEGF治疗，以获得更好的视力预后。

参考文献：Yang KB, Liu L, Feng H, Li J, Liu ZL, Liu HN, Zhang H. Outcomes of Eyes Lost to Follow-Up in Patients with Central Retinal Vein Occlusion Who are Receiving Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Treatment. Ther Clin Risk Manag. 2021 May 26;17:489-496. doi: 10.2147/TCRM.S303248. PMID: 34079270; PMCID: PMC8165207.

MCC号LUC21062816有效期2022-06-28，资料过期，视同作废。