蓝育青教授：见微知著，论眼部微血管与全身疾病的关系

2023-09-20 16:37:00
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编者按：眼睛是心灵的窗户，眼部血管是全身微血管的缩影，可以反映全身微血管的情况。随着各种检查仪器及研究的发展，眼睛从前到后的微血管被逐渐挖掘、探索，极大地推动了微血管和微血管成像的研究，主要包括结膜、虹膜、视网膜、脉络膜等。除了对眼部疾病的诊治有临床意义外，越来越多证据显示眼部微血管与全身疾病的联系，进而为一些全身疾病的诊治提供帮助。就眼部微血管与全身疾病的关系，中山大学孙逸仙纪念医院蓝育青教授进行了详细讲解。

眼部血管可提示全身疾病

从表浅的结膜、虹膜血管，到眼内的视网膜、脉络膜血管，眼部血管都为全身疾病的发现和治疗提供了很好的提示和随访作用，有利于全身疾病的早期发现和早期治疗。随着眼底彩照、自发荧光/红外成像、眼底荧光血管造影（FFA）、OCT/OCTA、眼部超声、MRI/CT等眼科影像技术的进步，眼科医生能更好地认识眼部血管并发现眼部血管的异常。例如最新的SS-OCT、OCTA，测量范围和深度较过去明显改进，不但能够进行形态异常的记录，还能够进行指标的量化分析。

结膜血管——最表浅易观察的微血管

常见的结膜微血管异常包括水肿、充血、出血、血管形态异常等。与结膜血管相关的影像学检查包括眼前段照相、FFA、OCTA等。结膜OCTA可进行定量，提取结膜微血管的网络情况后，通过图片处理可得出一系列参数。结膜OCTA还具有良好的可重复性，结膜OCTA可重复性的研究显示，所有受试者的变异系数（CV）均小于5%，组内相关系数（ICC）超过0.9。结膜血管与诸多全身疾病都有相关性，目前发表的研究包括内分泌疾病（糖尿病、甲状腺疾病）、心血管疾病（高血压、动脉硬化、冠状动脉阻塞）、肾功能/肝功能异常（肝硬化）、干燥综合征、动静脉-海绵窦异常、血液病（贫血、镰状细胞病）、艾滋病等。

智能手机即可以用于拍照测算结膜的血流，图像方便、快捷、易得，并可对结膜微血管血流动力学进行测算。
糖尿病视网膜病变（DR）患者结膜OCTA血管密度降低，可间接通过糖尿病结膜微血管病变来反映屈光间质混浊的DR。
结膜微循环参数结合血液生物标志物还可用于进行心血管疾病的筛查。

前节OCTA还可以用于浅层巩膜血管的成像，为将来更多研究和应用提供可能。

虹膜/脉络膜——“隐形”的微血管

正常情况下，虹膜血管不会出现在虹膜表面。FFA可检测到虹膜新生血管，但临床中并不实用。OCTA可以无创地获取虹膜的血管，或许可以提供更多可能，但目前相关研究较少。虹膜OCTA不但可以显示虹膜血管的形态，通过图片处理，还可以对血管密度等进行量化。

脉络膜血管同样也可以反映多种全身疾病的情况，目前发表的相关研究包括糖尿病、高血压、结核、白塞病、Vogt-小柳-原田综合征（VKH综合征）、妊娠、白血病等。ICGA是脉络膜血管经典的检查方式，FFA适用于部分类型脉络膜新生血管（CNV）的检查，但这两种血管造影都是有创操作。OCTA同样是脉络膜血管检查的新起之秀。研究发现，糖尿病患者脉络膜毛细血管血流减少、脉络膜厚度增加。帕金森氏症（PD）与视网膜微血管灌注减少和脉络膜结构改变有关，脉络膜血管情况可作为神经退行性疾病（如PD）患者的潜在新型生物标志物。

视网膜血管——经久不衰的“顶流”

视网膜微血管异常包括血-视网膜屏障功能障碍（水肿、出血、渗出）、异常血管增生、血管管径/形态/分布/走行异常。与视网膜血管相关的影像学检查包括眼底照相、自发荧光/红外/激光眼底成像、FFA、OCT/OCTA。视网膜血管作为经典的微血管观察窗口，与全身疾病的相关性早已被熟知，包括糖尿病、高血压、动脉硬化、心脏瓣膜病、血栓、肾病、血液病（贫血、白血病、淋巴瘤）、感染性疾病、颅内病变等。

DR是糖尿病微血管病变代表，经典的影像学检查方法是眼底彩照，FFA是检查的金标准，OCTA是近年来新兴的检查方法。更新版的《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）》中提到，“广角OCTA对DR评估如微动脉瘤、无灌注区、视网膜内微血管异常、视网膜新生血管的特异性和灵敏度并不劣于FFA，且其视野更广并可以更好地显示视网膜层间异常，对于DR严重程度的判断以及无创性更适合在初诊和随诊时使用；在配备有广角OCTA的情况下，可采用广角OCTA和OCT进行DR和DME评估和随访”。此外，OCTA还可用于评估PRP激光斑和PPV的前后随访。
视网膜血管同样可以反映肺动脉高压（PPH）的情况。PPH患者的眼部OCTA表现如图，黄斑、视盘相关毛细血管密度、视网膜神经纤维层、神经节细胞复合体等多方面参数均存在改变。

视网膜血管与冠心病也存在一定相关性。研究发现，视网膜血管密度与冠心病相关、视网膜浅层黄斑区的血管密度与左室射血分数（LVEF）相关，结合全身病史和血液指标构建的决策树模型可筛查出高风险的冠心病患者人群。

典型病例——展示广角OCTA的应用

最后，蓝教授通过几个病例，展示了广角OCTA在DR患者中的应用。

病例一：糖尿病患者，因荧光素钠皮试阳性，不能进行FFA检查，于是接受了广角OCTA检查，发现后极和中周部视网膜存在许多无灌注区和视网膜内微血管异常（IRMA），右眼颞上方血管弓有新生血管丛。这也表明，OCTA在不能进行FFA检查的患者中有实用性。

病例二：糖尿病患者，眼底出血少，广角OCTA切到玻璃体界面可以看到很多新生血管丛，通过FFA检查发现确有大量新生血管渗漏。

病例三：增殖期DR患者， PRP之后新生血管明显消退。

小结：眼部微血管与全身健康状态息息相关。眼科影像学仍在飞速发展，未来的应用前景广阔。对眼部病变进行多模态影像的评估，可以增加对疾病的认识，减少漏诊误诊。

蓝育青

教授/主任医师

眼科主任、教授/主任医师、博士生导师

美国耶鲁大学访问学者

中国医师协会中西医结合眼科专业委员会常委

中国医师协会全身性疾病相关眼病专委会委员

中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组委员

中国微循环学会眼微循环专业委员会委员

中国女医师协会眼科专业委员会委员

广东省医学会眼视光与近视防控学会副主任委员

广东省医学会眼科分会常委、青光眼学组顾问

广东省医师协会眼科医师分会副主任委员、眼与全身病专业组组长

广东省眼健康协会眼与全身病专业委员会主任委员

广东省中西医结合眼科专业委员会副主任委员

广东省视光学会常务理事、视力保健及白内障专委会副主任委员

主要研究方向为青光眼、白内障、与全身病相关性眼病防治和青少年眼保健。擅长难治性青光眼、复杂白内障、玻璃体视网膜手术和激光角膜近视矫治术等。获第二届“羊城好医生”、2018年〜2022年“岭南名医”，2019年“平安好医生”。主持国家自然科学基金等10多项课题研究，2019年广东省优秀科技成果，主编参编论著8本，发表SCI等高水平专业论文80多篇，牵头/参与国家及省级共识或指南编写6项、申请国家专利2项，负责药物临床试验7项

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