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抗VEGF药物眼内注射之辩：该由谁来治疗？

2020-10-29 17:00:00
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一些眼科医师对谁应该实施玻璃体内注射有分歧——只由视网膜专家进行？还是普通眼科医师也可以实施？

反方

美国视网膜专科医师协会主席、医学博士Timothy G. Murray认为，在玻璃体内注射之前，有能力做出正确诊断是至关重要的，这对于一些普通眼科医师来说存在一定问题。协会对由非视网膜专科医师进行玻璃体内注射持反对意见，因为他们可能无法保证诊断的准确性。眼内注射看似容易，但更难的是运用OCT进行诊断、对每次注射进行对比监测，并确认患者的眼部情况良好。因此视网膜疾病玻璃体内注射最好由视网膜专科医师来进行。

正方

然而，注射抗VEGF药物的普通眼科医师却认为，在接受了视网膜治疗方面的高级住院医师培训后，他们对提供抗VEGF治疗已做好充分的准备。在偏远地区，视网膜专家距离患者较远，需要普通眼科医师去治疗。治疗需求的上升也是需要考虑的重要问题。

对这场辩论，您怎么看？这取决于您的执业方向和地点，接受的培训和兴趣。以下是该辩题如何影响患者所需要的视网膜治疗的阐述，让我们一起来了解一下未来的趋势吧。

视网膜治疗方面的培训

近年来，眼科住院医师项目更加注重视网膜治疗方面的培训。医学研究生教育认证委员会规定，每位住院医师在毕业前至少要进行10次玻璃体内注射和10次全视网膜光凝手术。进行了数千次玻璃体内注射的普通眼科医师Michael Patterson认为，他担任住院医师时接受了全面的视网膜治疗培训，在视网膜专家的指导下进行了成百上千次玻璃体内注射，他所做的玻璃体注射比其他任何手术都要多。

迈阿密Bascom Palmer眼科研究所的教授、视网膜专家Philip J. Rosenfeld博士也认为，住院医师在玻璃体内注射、适应证，何时停药以及如何处理并发症方面得到了广泛的培训。如果眼科医生接受过充分的训练，在发生并发症时又有视网膜专家能提供适当的支持，那么玻璃体内注射不一定要由视网膜专家来进行。他预计，当干性AMD的玻璃体内治疗成为主流，并且注射数量在未来几年内急剧增加时，将需要更多训练有素的普通眼科医师来提供这种治疗。

眼内注射存在的挑战

ASRS的Murray博士承认，越来越多的眼科住院医师开始学习玻璃体内注射，但培训眼科住院医师这部分内容，并不能使他们有能力正确处理玻璃体内注射时和在临床实践中遇到的各种复杂视网膜疾病。

ASRS当选主席Carl C. Awh博士同意应该由视网膜专家来治疗这些患者。他认为，从技术层面讲，眼内注射在任何眼科医生的技能范围内。但是很多病例并不典型，即使是在临床试验时，一些医生也未必会意识到患者不明显的体征。虽然抗VEGF治疗开启了新的时代，无论由谁来治疗，很少再有患者致盲，但20/60的视力和20/25的视力还是有很大区别。尽管有广泛的培训和对视网膜领域的高度关注，但任何普通眼科医生都很难客观地表明他/她会比视网膜专家更好地管理慢性、潜在致盲性视网膜疾病患者。即便很多地区没有视网膜专家，然而更重要的是需要治疗的患者必须能够获得治疗。所以如果患者获得治疗的唯一途径是普通眼科医生，他将全力支持。

治疗得不到治疗的患者

医学博士Katherine E. Johnson认为，在一些边远偏僻的地区，没有人在做玻璃体内注射，患者被送往级别更高一些的医院行注射，而这需要更长时间的车程。这些交通经济负担及给患者和其家人带来的日程安排负担是显而易见的，这种情况下很多患者因这些负担而未按照标准接受治疗。Johnson博士同意，注射抗VEGF药物的医生应该有能力处理任何手术并发症。即便是最令人担忧并发症眼内炎，如果需要的话，当地医院也有能力进行处理。必要时，还可以把病历发给五至六位视网膜专家，征求他们的意见。

田纳西州的普通眼科医生Patterson博士指出，抗VEGF治疗增进了他和当地视网膜专家之间的关系，彼此之间形成互相帮助的良好局面。

对未来挑战的担忧

尽管有这些积极的治疗经验，但Murray博士坚持认为，当患者从非视网膜专家那里接受抗VEGF注射时，会面临不必要的风险。他指出，没有一例湿性AMD、视网膜静脉闭塞或糖尿病视网膜病变是相同的。决定治疗什么，什么时候治疗，以及是否停止治疗，对患者的视力都有重大影响。确定一只眼睛何时从干性AMD过渡到湿性AMD可能是不容易的。有些眼睛可能有不稳定的隐匿性新生血管性AMD，在未干预的情况下保持长期稳定。以往的经验和对眼部的密切监测决定了何时开始治疗。

其他需要注意的重要挑战包括：
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