编者按：激光角膜屈光手术从问世至今经历了一系列的变革，“个性化”成为近年来该领域的一大热点和趋势。爱尔康的角膜地形图引导手术用于初始眼，也称为Contoura? Vision，国内叫做个性化微飞秒，自16年在中国上市以来，由于其优异的术后效果，已经在临床得到广泛的应用，但这项技术同时也对手术医生提出了更高的要求，尤其是对散光的理解和手术设计和选择上。Contoura? 自问世以来，其手术设计的方法也在不断更新，从最初的以显然验光为依据进行手术设计（FDA法），到后来的角膜地形图散光数据（TMR法），以及修正TMR法，再到ZZ法以及最新的Phorcides法，国内外的专家都在不断摸索更优的手术方案，为患者获得更好的术后视力不断努力。为此我们特别邀请到北京首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心张丰菊教授，就Phorcides法的临床应用体会，及与其他方法的差异谈了自己的看法。
Contoura? 手术，角膜屈光手术的应时之选
近年来，角膜屈光手术在国内外呈现蓬勃发展之态，为患者重塑了无数清晰视界。目前在临床当中有三种主要的角膜屈光手术方式：表层手术、飞秒激光辅助LASIK手术和SMILE手术。张教授指出，飞秒LASIK手术能够运用飞秒激光个性化制作角膜瓣，并配合准分子激光做个性化切削，从而提升患者的视觉质量，仍为角膜屈光手术中主流的手术方式。
在角膜地形图引导下使用准分子激光精细打磨角膜基质，是目前在临床上运用较多的Contoura? Vision技术的设计理念，其在手术方案设计方面有其独到之处。张教授指出，如同世界上没有完全相同的两片叶子，每个人的角膜形态、眼球结构都是独特的，因此Contoura? 在手术设计上每个人的方案都不尽相同。她在临床当中常根据患者的角膜生物学参数等来为患者制定个性化的手术方案。如果患者术前角膜形态不对称、不规则，既往有屈光手术史，存在小光区、偏心、角膜瓣等问题，或角膜瘢痕、外伤等情况，都会考虑行Contoura? 手术，但其设计方案不尽相同；而对初次手术患者，角膜相对规则，只是存在一些角膜不对称、散光较大等情况，此时张教授强调，需要结合《我国角膜地形图引导个性化激光角膜屈光手术专家共识(2018年)》，根据患者的屈光度数为患者选择合理的治疗方式。
现在临床上出现了很多种不同的Contoura? 手术设计方法，如FDA法、TMR法、ZZ法、以及最新的Phorcides法，张教授对Contoura? 手术的各设计方法进行了详细介绍。
FDA法
FDA法是最初的以显然验光为依据进行手术设计的方法，然而在临床当中其适应证相对较窄——FDA法对患者纳入要求较严格，即对显然验光散光和角膜地形图显示的散光大小和轴向的差异有一定的要求。但临床上存在部分患者其显然验光和角膜地形图显示的散光大小和轴向存在较大差异，在这种不适用于FDA方法的情况下医生就比较困惑。
TMR法
TMR法是一类基于角膜地形图散光数据进行手术设计的方法，与FDA法有较大的差异。TMR法是基于对角膜地形图形态数据的分析，操作较FDA法稍微复杂，但适应证比FDA法略广泛。
ZZ法
郑历院长团队研发出的ZZ法，基于显然验光，同时利用Zernike定量计算出高阶像差对散光的影响，然后综合分析得到治疗方案。ZZ法临床使用相对简单，效果较好，但并非适用于所有患者。
Phorcides法
目前推出的最新的Phorcides法，和TMR法一样基于角膜地形图的数据分析，并独有微积分精密测算，同时考虑到角膜前表面不规则、角膜后表面散光及眼内散光对显然验光的影响，形成一个散光的矢量分析。Phorcides法是目前几种方法里面计算更复杂、更精准，考虑也更全面的一种方法。Phorcides法的特点和ZZ法一样，适应证较广，对于初学者若选用这两种方法，可能可提高手术的有效性和预测性。
对于上述几类方法，张教授强调，如患者符合FDA法，还应首选FDA法，如果不符合FDA法，再选择其他几种方法。随着临床经验的积累和对Phorcides法的深入认识，其适应证虽广，但目前仅限于近视散光的测算，对远视眼还没有足够的临床经验，因此需要大家共同携手，不断积累经验，使这些方法逐渐完善，适用于所有患者，带来更完美的视觉质量。
Phorcides法的临床应用体验：精准普适，严谨细致
Phorcides法是国外Mark教授团队最新研发的Contoura? 手术设计软件，其名来源于希腊神话，传说海神福耳库斯的三个女儿(The Phorcides)共用一只眼睛，Phorcides给他们带来了光明，具有普适性和共通性。因此该取名寓意着Phorcides法精准性更高，适用人群更广泛、实用。张教授详细介绍了在临床应用Phorcides法一段时间后收获的几点个人感受：
严格遵循适应证
若要采用Phorcides法，首先患者必须符合Contoura? 手术的适应证，包括屈光度和散光方面的考虑。
设计方案选择流程
Contoura? 手术设计方案的选择需夯实基础，遵循由简到繁的原则。在Contoura? Vision应用过程中，首先分析是否符合常规FDA法的纳入标准，如果符合，就采用FDA法。如果患者不适合FDA法，建议直接选择Phorcides法。如果没有Phorcides法的计算软件，则建议选择ZZ法。
Phorcides法使用建议
Phorcides法精准度高，有效性和可预测性佳，但其在目前多种设计方法当中属于高档的设计，使用略微复杂。张教授建议：
①对于初学者，初期首先需要夯实基本功，Contoura? 手术基于常规手术基础之上，无论哪种设计方法，术者需清醒认识各类手术方案的设计理念。
②团队要对角膜地形图所涉及的生物学参数测量的精准性和重复性持有较高要求。
③在此基础上对个性化制瓣、个性化切削等手术流程非常娴熟，避免手术源性角膜不规则，或因手术引入高阶像差而影响了设计方法的精准性和预测性。
爱尔康能够抓住目前先进、创新的技术，并加大力度将之引进到国内，助力国内专家提升技术水平，为患者提供更优质的服务，此举值得称赞。随着Phorcides法逐步在国内推广，并合理运用到临床，将为广大屈光不正患者带来福音，为国内屈光手术保驾护航。然而，在乐观的同时大家要保持一份理性的思考，要考虑到Phorcides法设计所依据的数据特点与国人的差异——Phorcides法是Mark教授基于他们团队和国外研究团队的临床数据所设计的。中国的角膜屈光手术量较大，高度近视患者和大散光患者所占比例也非常高，这种情况下需要国内的眼科医生结合Phorcides软件与国人临床应用的特点进行个性化设计，多中心验证Phorcides法应用于国人的精准性；而对于角膜有瘢痕的外伤手术患者以及远视患者，使用Phorcides软件的预测性、精准性有待不断完善和提高。希望未来大家能够携手为屈光不正患者提供更完美的视觉质量。
Phorcides法 VS ZZ法，设计理念和临床应用上的异同
关于ZZ法和Phorcides法之间的差异，张教授详细阐述了自己的观点。
ZZ法原理基于Zernike计算和显然验光结果，临床应用相对简单，不需要复杂的软件，也不需要备另外一台电脑。仅采用一个从网上链接就可获取的公式，将需要的参数输入进去，包括显然验光以及高阶像差中彗差、球差等最基本的参数等，便可获取需要输入的矫正值；之后结合患者的目标屈光度调整度数，便可得到基本的目标矫正方案。
Phorcides法需要结合Topolyzer角膜地形图数据、Pentacam角膜地形图前后表面的数据，及患者显然验光的球镜、柱镜来获得最终的矫正数值。其特点是能够同时结合患者角膜前后表面的散光、眼内散光以及角膜的不规则即角膜地形图上高低不平的区域（Phorcides将其称为Talus，并通过计算将其折合成屈光度），并将三者融合在最终球镜和散光的切削方案计算当中。这样的举措，可将全眼散光进行矢量分析，而精准的散光矫正量的预测也带来精准的术后结果。从其具体方法中可以看到，使用Phorcides法时，重复性好、精准性高的角膜地形图对术后结果非常重要。张教授表示，相比几种方法，她个人感觉Phorcides法更科学、客观、精准。
结 语
张教授认为，Phorcides法由Mark博士经过多年缜密的经验积累，加上诸多多中心研究验证，在国外其临床效果获得了充分的肯定。然而鉴于国内外患者年龄的差别、种族的差异，以及不同职业造成的用眼需求的差异等原因，临床应用Phorcides法时不可一蹴而就，直接应用，而需要结合患者的个性化特征和需求进行考虑。未来希望国内逐步开展关于Phorcides法应用于不同年龄、不同生活环境、不同用眼习惯，以及不同程度远视、大散光等特殊患者的多中心研究，探索不同情况下手术设计方案的差异，通过不断思考、不断完善、不断验证，使Phorcides法能够更好地适用于中国屈光不正患者，使其临床应用之路走得更远、更扎实，助力患者获得更佳视觉质量。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.