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争鸣丨NAION和白内障手术是否存在相关性？

2021-09-23 13:01:00
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编者按：视神经缺血可发生在不同的解剖位置，有多种病因。前部缺血性视神经病变 (AION) 涉及视神经乳头的1mm段，也称为视盘，导致可见的视盘肿胀。AION分两种，一种是非动脉炎性AION (NAION)，一种是动脉炎性AION (AAION)，后者与巨细胞动脉炎有关。后部缺血性视神经病变 (PION) 包括导致视盘后视神经任何部分缺血的病症。临床上以NAION最为常见类型，也是引起中老年人急性视力丧失的病因之一。无视杯或小视杯、视盘玻璃疣、眼压、眼部手术等危险因素，常与NAION发病有关。美国Johns Hopkins医院的Neil R. Miller教授猜测，NAION发病和白内障手术是否存在关联呢？2021年APAO会议上，Miller教授分享了自己对此问题的看法。

多项研究致力于探讨NAION和白内障手术之间的关系

1946年，巴塞罗那的一名眼科医生发表论文，描述了5000次白内障摘除术后发现10例视神经萎缩的病例，当时认为是神经血管的变化导致（Vila-Coro A, Arch Soc Oftalmol Hispano-Amer, 1946）。

几年后，美国一篇论文描述了白内障摘除术后的4例“视神经炎”，但这4例病例具有临床异质性，其中3例伴葡萄膜炎，1例可能有NAION (Townes CD, Trans Am Acad Ophthalmol, 1951)。这可能是美国刊物中对该种病例的首次描述。

1958年的一项研究，报道了17名白内障摘除术后“视神经炎”患者的17只眼（Reese AB, Am J Ophthalmol, 1958）。研究表明，所有患者术后的眼压和视力均正常，但术后6-12周发生视力丧失，且逐渐发展为中央暗点和视盘肿胀（前视神经病变），全身性糖皮质激素、维生素、青霉素治疗无反应；10/17患者的对侧眼随后接受了白内障摘除，3/10患者发生类似“神经炎”的症状。

一项研究将白内障摘除后发生视神经病变的病例分成立即发生组和延迟发生组（Michaels DD, Ann Ophthalmol, 1973）。研究发现，立即发生视神经病变组与术中眼压升高有关，术后延迟发生的视神经病变类似缺血性视神经病变，提示与血管有关。

同年的另一篇文章发表了另外9个病例（Carroll FD, Tr Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 1973）。研究发现8/17（约50%）一只眼在白内障摘除后发生视神经病变的患者，其对侧眼在白内障摘除后也会发生类似的视神经炎的情况。

2001年，McCulley TJ等对Bascom Palmer地区被诊断为白内障摘除术后1年NAION的病例进行回顾性分析（McCulley TJ, Ophthalmology, 2001）。研究表明，5787个接受白内障摘除术的患者中有3例NAION，发生率近似1/2000；而之前报道的自发性NAION发生率为每年2.3-10.2/100000。因此，该研究认为，白内障摘除术后NAION的发生率比典型NAION高5倍。随后，该团队进一步研究发现白内障摘除术和NAION的诊断之间间隔的时间超过1年（McCulley TJ, Am J Ophthalmol, 2003）；白内障摘除术后24h内发生NAION的为4例，术后6周内发生NAION的有13例。因此，他们认为白内障摘除术和NAION之间具有相当有说服力的关联（P<0.001），但该结论存在检测偏倚，不能完全说明问题。

图1

2007年，一项回顾性队列研究纳入325名确诊为单侧NAION患者，其中17人的对侧眼接受了白内障摘除术（Lam, Br J Ophthalmol, 2007）。研究发现，9/17（53%）对侧眼出现前部视神经病变，59/308对照组眼发生NAION。因此，他们得出结论，白内障摘除术后对侧眼发生NAION的风险是预期的3.6倍。

香港的一项为期12年（2002-2013）的全国性、基于人群的回顾性队列研究，共纳入了40356名接受过白内障手术和未接受过白内障手术的人群 (Yang, Am J Ophthalmol, 2019)。研究表明，白内障手术组的10年NAION发生率为0.70%，而无白内障手术组仅0.27%（P<0.0001）；白内障手术对NAION发生的危害率为1.80。研究人员推断，接受过白内障手术的病人发生NAION的风险更高；大多数发生在白内障术后1年以上。

此外，一项研究假设局部麻醉和现代外科手术技术能够减少或消除白内障术后视神经炎（Moradi, Am J Ophthalmol，2017）。研究发现，188名患者在5年研究期间发生NAION；18（9.6%）名患者在发生NAION前接受了局部麻醉下的白内障手术；发生NAION的时间与病例分布无显著相关（P=0.28）；白内障术后视神经炎的发生率为10.9/100000。研究认为，在接受手术的眼中，现代白内障手术和NAION的发生并无显著时间差异；一只眼经历白内障术后视神经炎或者自发性NAION的患者，无需担心对侧眼发生白内障术后视神经炎的风险高。

图2

今年的一篇论文表明，白内障术后2个月内发生白内障术后视神经炎的年发病率是8.6/100000，并不显著高于自发性NAION的年发病率（6.9/100000）（P=0.78）；白内障术后1年内的白内障术后视神经炎的年发病率为38.9/100000显著高于自发性NAION的年发病率（P<0.001）（Mansukhani, American Journal of Ophthalmology, 2021）。

Neil R. Miller教授总结

①类似NAION的视神经病变可能以明显高于预期的速度发生于简单的白内障术后；

②白内障术后NAION似乎可以分为立即发生型（可能与眼压升高有关）和延迟发生型（影响因素尚不清楚）；

③应告知单眼接受过白内障手术且发生术后视神经炎的患者，如果对侧眼也接受白内障手术，那么对侧眼发生视神经炎的风险可能增加；

④应告知单眼发生自发性NAION的患者，如果对侧眼接受白内障手术，那么对侧眼发生视神经炎的风险可能增加；

⑤如果单眼已经接受过白内障手术且发生术后视神经炎或者自发性NAION的患者想要接受白内障手术，建议使用局部麻醉技术，术中和术后都要控制眼内压。

知识拓展Tips：亚洲神经眼科协会发展

值第36届亚太眼科年会暨亚太眼科年会60周年纪念研讨会之际，现任亚洲神经眼科协会（ASNOS）主席 Satoshi Kashii教授带领大家回顾了ASNOS的成立与发展。

1980年，“神经眼科研究小组”在第18次会议上正式成立了日本神经眼科协会（JNOS），1984年JNOS建立了正式的会员系统，并设立了季刊日本神经眼科——the Neuro-ophthalmology Japan（Shinkei Ganku）。

1985年，Satoshi Ishikawa教授作为主席在日本箱根主持了第6届国际神经眼科学会议。

2002年，Akio Tagbuchi教授作为主席在东京主办了第1届亚洲神经眼科年会暨第40届日本神经眼科年会。此后亚洲神经眼科年会（ASNOS）大体上每两年举办一次。

2006年，第3届ASNOS年会与第16届国际神经眼科年会（INOS）在井上眼科医院联合举办。