编者按：视网膜静脉阻塞（RVO）是继糖尿病视网膜病变的第二常见的视网膜血管性疾病，影响患者视力的主要并发症为黄斑水肿（ME）。近年来，眼科影像技术的发展日新月异，RVO-ME的分类也随之变化。临床医生在学习新技术的同时，如何从微观层面进一步理解疾病的分型及发病机制？在日常的临床工作中，针对复发性RVO-ME该进行怎样的治疗？面对RVO的年轻患者我们又需关注哪些因素？就此，《国际眼科时讯》特邀中国医科大学第一医院的张含教授进行专访，就上述问题予以详细解析。
从OCT入手，深入理解RVO-ME的分型及发病机制
RVO-ME有多种不同的分型方法，其目的都是希望这些分型方法能更好地指导临床治疗及预测视力预后。自无创性检查技术OCT被引入眼科以来，RVO-ME的OCT分型已被广大眼科医生所熟知和认可。RVO-ME的OCT分型包括弥漫增厚型、囊样水肿型、视网膜下液型和混合型。EURETINA关于RVO-ME的最新OCT分型将视网膜厚度、高反射颗粒、视网膜下液、玻璃体牵拉和椭圆体带的变化等多种因素结合起来，进行较细致的评分来评价RVO-ME，这些都是由于医生对发病机制的认识和治疗经验的积累所带来的进步。
近年来，OCT分型中视网膜下液型受到较多关注，然而，至今为止其发病机制仍不明确。有学者提出，由于Müller细胞圆锥的破坏造成视网膜内液流入视网膜下所致；也有学者认为，是由于视网膜内液扩散所造成；还有学者指出，与脉络膜增厚及视网膜外屏障破坏所造成的液体积存有关。张含教授团队既往的研究和相关临床循证医学证据均提示，炎症因子的改变在视网膜下液的发病过程中起到重要作用。目前应用的抗VEGF融合蛋白类药物对不同类型的RVO-ME治疗效果均较好。
复发性RVO-ME屡见不鲜，原因何在？
在CRVO和BRVO患者中，ME反复发生的情况并不少见，这与RVO患者的自然病程有关。由于视网膜循环淤滞的病因未得到根本改善，部分CRVO患者观察时间甚至超过3-4年，ME仍反复发生。张含教授团队在探讨一些针对CRVO病因的治疗，包括血液稀释疗法、融栓治疗、激光诱导视网膜脉络膜静脉吻合术等，这些方法还需要进一步的临床验证。因此，在目前没有行之有效的根本性治疗方法的情况下，仍要充分、合理地利用抗VEGF一线治疗，为患者争取到更好的视力预后。
CRVO治疗后房水细胞因子水平及ME反弹
目前，抗VEGF疗法已经成为RVO-ME的一线治疗，但在治疗过程中临床医生已发现，不同的患者对抗VEGF药物的应答并不相同，部分疗效不佳的患者在抗VEGF治疗后甚至出现ME反弹，其水肿程度高于基线水平。
为探索其中缘由，张教授团队采用康柏西普玻璃体腔注射（IVC）治疗CRVO-ME患者，观察治疗后房水内细胞因子水平的变化，并对细胞因子的变化与ME反弹之间的关联进行了深度探析。该研究的成果发表于近期的Retina杂志上，为大家带来了诸多提示与指导。该回顾性研究共纳入49名CRVO-ME患者，行IVC后随即收集房水样本，并检测房水中的VEGF和其他细胞因子水平（包括PlGF、MCP-1、PDGF-AA、IL-6、IL-8和IL-12）。治疗采用3+PRN方案，随诊12个月。每月复诊时均予最佳矫正视力（BCVA）及光学相干断层扫描（OCT）等检查。ME反弹被定义为,与基线相比黄斑中心凹厚度增加110％。
结果显示：
1）IVC第1个月BCVA明显提高，视力获益维持12个月。
2）治疗后第1个月中央视网膜厚度（CRT）明显变薄，随诊12个月，CRT继续降低。
3）治疗前房水中VEGF、PlGF及其他炎症因子浓度普遍高于对照组，治疗后房水中VEGF、PlGF及各种炎症因子浓度均呈下降趋势。
4) ME反弹发生时，与普通复发相比，VEGF及PlGF无差异，而各种炎症因子异常升高。
因此，张教授团队认为，VEGF、PlGF和多种炎症因子在CRVO-ME眼中过度表达，共同参与其发病过程。康柏西普眼内注射可不仅可以降低眼内VEGF和PlGF水平，亦可降低各种炎症因子水平。而ME反弹则可能与抗VEGF治疗后，眼内血管新生相关因子与炎症因子之间的平衡被破坏、炎症因子过度表达有关。
关注特殊群体——年轻CRVO患者的发病危险因素及诊疗重点
按发病机制，可将CRVO分为原发性和继发性两种。继发性CRVO是指继发于全身的一些特殊疾病，如血液高凝状态等血液疾病，红斑狼疮等风湿类疾病及梅毒等感染性疾病等；而原发性CRVO并无直接的系统性原因，高血压、高血糖和高血脂的三高因素为其危险因素，原发性CRVO是临床上最常见的。
年轻CRVO患者是临床上的特殊群体。张教授认为，在临床上遇到无危险因素的CRVO年轻患者，或是双眼同时出现CRVO的年轻患者，需关注患者是否有全身性因素，先排除继发性CRVO，并行血液流变学检查。通过对这类CRVO年轻患者的血液流变学检查中发现，大部分患者都有红细胞比积的增加、血液切变率的变化等血液流变学改变，提示血液流变学改变可能是形成年轻患者CRVO的原因。张教授团队已尝试利用血液稀释疗法对这部分患者进行治疗，但是由于疫情的原因研究暂时被搁置，希望随着疫情的好转，研究能够重启。另外，该团队还观察了一些在剧烈运动后发生CRVO的患者，剧烈运动后的脱水造成了全身包括眼部在内的血流液变学改变，这可能也是CRVO形成的原因，提醒广大临床医生注意。
总 结
综上可见，对RVO-ME发病机制的极致研究、追根溯源，是为患者寻求更佳诊疗策略的基石之选。张含教授团队从RVO-ME的发病机制层面入手，发现CRVO-ME反弹患者眼内炎症因子异常升高，康柏西普的使用不仅能降低新生血管因子的水平，还能有效降低炎症因子的作用，为后续对此类患者进行个性化和精准治疗提供了理论依据。相信未来随着关于发病机制更多秘密的揭开，会有更佳的诊疗方案来解除CRVO-ME带给患者的疾苦，塑造光明。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.