国际眼科时讯

追根溯源，逐一突破——诺华“思与辩”系列会议之“糖眼对话”

2021-04-26 15:20:00
776 Views

中国成人糖尿病患者总数约1.298亿，糖尿病视网膜病变（DR）患病率已达到24.7%-37.5%，加之DR患者多合并有其他慢性并发症，因此眼科医生与内分泌科医生携手跨学科合作是重要的解决方法。4月22日在上海市第十人民医院召开的“糖眼对话”会议上，会议主席王方教授和曲伸教授针对DR的筛查、DR患者的全身管理和围手术期的血糖管理三个维度，同与会的眼科和内分泌科医生一起探讨了临床上经常面临的难题，以期为后续的临床工作提供更好的解决办法和思路！

一、早筛查，早干预，积极挽救DR患者视力

一项基于我国大陆31个省共75880例≥18岁人群的横断面研究显示：中国大陆成人糖尿病患者患病率为11.2%，糖尿病患者总数约1.298亿。糖尿病病程＞10年者眼底病变患病率高达69.0%-90.0%，DR已成为我国工作人群的首要致盲性眼病。

DR早期常无症状，中后期却进展迅速，需要通过早期筛查发现DR并积极治疗才能为患者保存视力。研究发现，2型糖尿病患者每年1次眼底筛查，失明风险可降低94.4%。与传统的眼底镜检查、7个标准视野眼底照相、荧光素眼底血管造影等检查相比，免散瞳眼底摄片是当前DR筛查的首选工具。

然而我国DR主动筛查率仍不足20%，近70%糖尿病患者未接受规范的眼科检查，DR筛查面临诸多挑战。上海市第十人民医院徐鼎教授提出，为提高DR筛查率，可在标准流程的指导下，结合如远程筛查、AI筛查等新技术，将DR筛查项目与充分、及时的眼科护理转诊相结合，必要时紧急转诊至二级及以上眼底病诊疗能力较强的综合医院或眼科专科医院进行治疗。

二、加强对患者的综合管理可有效控制糖尿病黄斑水肿（DME）及DR的进展

据国际糖尿病联盟统计，糖尿病患者中存在“三分之一法则”，即约有1/3的糖尿病患者会发生DR，而约1/3的DR患者会发生DME，其中又有1/3的DME患者会发生临床有意义的黄斑水肿（CSME）。我国DME流调数据显示，CSME在糖尿病人群中约占3.5%，截至2019年DME患者已突破580万。由于DME是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，如能尽早进行风险评估、筛查和诊断，及时治疗，90%的DME患者则可避免严重的视功能下降。

上海十院的汪浩教授介绍，全球首个不依赖眼底成像的糖尿病黄斑水肿筛查模型，可通过评估潜在的DME相关风险预测因素，定位高危DME发病风险的糖尿病患者。该模型无需进行眼科相关检查，在内分泌科即可实施，具体操作为：调查任一糖尿病患者的风险因素，若患有高血压加2分，糖尿病史>8年加4分、未知加1分，糖化血红蛋白（HbA1c）≥7.9%加3分，估算肾小球滤过率（eGFR）<60加2分。最高分为11分。评分>9分者近1/4的概率罹患DME。全新的DME预测模型，有助于临床医生对高危患者尽早筛查、转诊，提醒患者及时治疗和随访，挽救患者不必要的视力丧失，意义重大。

因此，汪浩教授认为，在临床工作中，无论眼科还是内分泌医生均需考虑包括糖尿病病程、高血糖、高血脂、高血压、糖尿病肾病，以及年龄、吸烟、肥胖等在内的DR系统性风险因素，对糖尿病患者进行全程及综合管理措施，包括一级管理，早期发现，药物/手术治疗，二级预防如控糖、控脂、控压等方法，旨在通过全程管理有效控制DME及DR的进展。

三、围手术期的血糖管理应根据患者个体情况进行分层管理

最新的流调数据显示，围手术期患者中19%为糖尿病患者，其中40%的患者血糖超过180mg/dl，较非糖尿病患者血糖高；约40%的患者术后血糖＞7.8mmol/l。然而，围手术期患者血糖控制未得到足够的重视。

程晓芸教授指出，围手术期高血糖的特点为：围手术期高血糖状态会进一步加重疾病状态，造成糖尿病急性并发症发生率增加，是术后病死率增加的主要原因之一。研究表明，HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症增加；入住ICU时血糖≥8.3mmol/l的患者住院时间显著延长；围手术期HbA1c是增加感染的风险因素之一；糖尿病住院患者30天死亡率和并发症发生率显著高于非糖尿病患者。

根据围手术期血糖管理指南建议，需对住院患者进行血糖控制目标分层管理。围手术期的血糖控制不应过于严格，非内分泌科住院糖尿病或高血糖患者围手术期推荐使用胰岛素控制血糖，同时密切观测血糖变化。通过使用规范化的围手术期血糖管理流程控制血糖，对改善术后患者的临床结局具有积极的意义。

讨论精华：

如何做好跨科室合作，

以优化DR患者血糖管理和眼病治疗流程？

目前，内分泌科医生对于DR筛查时机、哪一级的DR患者需要转诊至眼科等关键问题的认识仍有待提高，眼科医生也需加强对于糖尿病患者血糖监测、包括胰岛素使用和副作用在内的药物治疗的认识。双方应制定流畅的对接制度，注重多学科管理，加强眼科、DR中心和内分泌科的合作，以及两个领域专科知识的交流，加快AI诊断和辅助治疗的步伐，应尽快达成对糖尿病患者双向转诊流程的优化处理，做好DR早期筛查和诊断治疗，尽力挽救患者视力！

DME预测模型简单实用，今后，在内分泌科门诊即可快速筛查DME的高危患者，将筛出的高危患者转诊至眼科进行更有效的检查和更针对性的治疗，在临床实践中验证并优化、推广这一模型，造福更多患者，减轻患者、家庭及全社会所面临的治疗压力和经济负担，进一步推动我国糖尿病相关的防盲治盲工作。

特别推荐

上海市第十人民医院眼科日间手术中心

2018年，上海市第十人民医院在国内率先成立眼科日间手术中心，位于十院门诊6楼，拥有4个独立手术室，紧邻眼科门诊和眼科检查室，同一层楼同时增设了眼科日间手术中心缴费专窗。患者就诊、接受眼科检查、术前准备、手术、术后观察、缴费均在同一楼层，整体治疗流程仅在1天内即可完成，自实施以来受到患者和家属的一致好评。

日间手术流程

术前检查区

护士站

术前等待区

术后观察区

目前十院眼科日间手术中心可开展的手术包括：白内障超声乳化吸除术+人工晶体植入术和各种复杂性白内障手术，青光眼白内障联合手术、小梁切除术、玻璃体药物注射术，翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植术、倒睫矫正术、上睑下垂矫正术、重睑成形术、斜视矫正术、眼睑肿物切除术、霰粒肿切除术、羊膜移植术、羊膜遮盖术等。

接诊医生判断门诊患者是否符合日间手术指征后，进入眼科日间手术流程。一般情况下，患者生命体征平稳，意识清楚，没有影响手术和术后恢复的基础疾病（如难以控制的高血压、糖尿病等），都可在眼科日间体验快速的诊疗服务。如遇到特殊情况，主刀医生会根据具体病情进行相应的调整。

专家简介

王方教授

医学博士、主任医师、博导、二级教授

同济大学附属第十人民医院眼科主任

上海市眼科分会副主任委员

上海市眼科医师分会副会长

中国眼科女医师协会常委

中国眼科医师分会委员

中国眼科医师会眼科分会眼底病学组委员

从事眼科专业38年。主攻方向：玻璃体视网膜疾病。擅长复杂、疑难玻璃体视网膜手术。研究成果先后获得2012年上海市医学科技进步奖二等奖、2014年上海市科委自然科技奖三等奖和国家华夏科技奖三等奖，2016年国家教育部科技进步二等奖，第一届上海市女医师“医树奖”。发表学术论文130余篇。培养研究生54名。2010年被评为上海市三八红旗手和2017年“巾帼建岗”标兵。