编者按：青光眼是一类不可逆的致盲眼病，作为我国青光眼当中较常见的类型，原发性开角型青光眼（POAG）病程进展较为缓慢，多数没有明显症状，常常于不知不觉中对患者的视力造成损害，被冠以“沉默的视力杀手”。关于POAG的诊治历来是眼科的重点，2020年8月，由中华医学会眼科学分会青光眼学组及中国医师协会眼科医师分会青光眼专委会共同筹备的第一部《中国青光眼指南（2020年）》在《中华眼科杂志》重磅发布，其中对POAG的筛查与诊治作出全方位、规范的指导！ 我们荣幸邀请到我国知名的青光眼专家中山大学中山眼科中心的葛坚教授与余敏斌教授，细数POAG的治疗策略，畅聊POAG治疗的发展方向。
青光眼药物治疗选择的关键词：谨慎、标准、规范
葛坚教授：POAG的治疗过程较为复杂，针对患者个体，除了要考虑降低眼压外，还需要考虑眼表炎症、视神经修复等问题。现有降眼压药物种类众多，包括前列腺素类衍生物、β受体阻断剂、肾上腺素能受体阻滞剂、局部碳酸酐酶抑制剂、拟胆碱能类药物，以及尚在研究中的信号通路抑制剂新药等。对POAG患者单纯药物治疗时应三思而后行，注意以下几点：
①熟知药物。首要将每种类型药物的作用机制理解透彻，面对患者的个体差异、病情程度、炎症处理、眼底保护，方可做到个性化、针对性治疗。
②注重随访。值得谨记的是，药物治疗并不会达到“一劳永逸”的效果，做好患者临床定期随访工作是必要且重要的。通过多次随访，医生才能判断患者预后是否良好，从而更加精确化为患者选择或调整合适的药物，由此提高患者用药依从性。
③目标眼压。《中国青光眼指南（2020）》丰富了有关青光眼的诊治内容，尤其细化了“如何制定目标眼压”这一内容。POAG的治疗核心是降低眼压至视神经损害不再进展、视野缺失不再恶化的程度，即目标眼压的要求。据了解，美国进行的晚期青光眼干预研究证明：使眼压控制在12mmHg或以下的晚期POAG，95%患者在此后七年内视野缺失进展停滞。现如今我国POAG患者治疗后，眼压控制在12mmHg以下者寥寥无。眼压的控制无疑是临床需要攻克的一大难题。
余敏斌教授：随着临床科研水平的提高，不断有新的抗青光眼药物剂型应用于临床，如何为POAG患者选择合适的药物，是每一位青光眼医生必然面对的难题。在众多临床研究的支持下，POAG治疗的药物选择上逐渐形成统一用药标准：
首先，药物必须具有良好的降压效果；
其次，药物能够保持眼压稳定、减少眼压波动；
第三，较低的药物不良反应。
从上述标准而言，前列腺素类衍生物（PG）因具有良好的降眼压、保持眼压稳定的效果，较少的不良反应，较高的安全性，被各国青光眼指南推荐为青光眼药物治疗的首选。
为了更高效地降低患者眼压，临床医生需要多种药物联合治疗，但经典的药物联合治疗通常为单药的联合应用治疗，存在药物使用频繁、不良反应增多等问题。随着新的联合制剂药物不断进入临床，其具有兼备单药联合治疗相同的疗效和优点，同时减低用药次数、使患者的依从性更高、不良反应减少，为需要联合治疗的患者提供了更佳选择。
治疗青光眼，SLT的表现可圈可点
葛坚教授：传统POAG的治疗方法选择遵从药物、激光、手术三大类，选择性激光小梁成形术（SLT）优势明显：用时短、患者恢复迅速且具有良好的安全性。虽然SLT与人体生理结构契合，但是也伴随一些并发症如患者瘢痕化问题严重、加速白内障发生以及黄斑水肿、感染等。葛坚教授在《中华眼科杂志》的述评1也专门对SLT进行讨论过，即便如此，五年来的临床经验得到统一结论：SLT的降压效果相当出色。
如今，微创手术（MIGS）逐渐在中国眼科推广。MIGS、超声睫状体成形术（Ultrasound cyclo plasty，UCP）、高聚焦超声治疗的副作用如脉络膜脱离、黄斑水肿、白内障等并发症较SLT少，但是降压效果确实不如SLT强。微创≠无创，临床选择SLT还是MIGS，眼科医师应基于患者病情，斟酌损益、理性抉择。
余敏斌教授：我国及国际眼科学者对SLT在POAG临床治疗上的疗效、安全性、甚至成本和效益等指标多方面进行了许多研究。近期比较有代表性的研究成果是英国墨菲眼科医院的Gus Gazzard教授及其研究小组关于SLT的LiGHT研究2，从结果得知，SLT和药物同时作为POAG的初始治疗，皆可起到相同的控制眼压的疗效，SLT只需一次性治疗，同时不必重复频繁的药物治疗，对患者的工作及生活影响更少。而更重要的是，对比药物治疗，SLT有更高的治疗成本效益。Gus Gazzard教授与我国眼科团队展开合作LiGHT China较大样本量研究，以比较SLT和药物作为初始治疗的疗效、是否提高患者生活质量、青光眼治疗的成本效应作为目的，已完成对全部临床试验患者的入组，随访、追踪、疗效评价也仍在进行中。相信不久的将来，也会有基于中国人的SLT研究成果。
手术治疗的方式如何选择？
葛坚教授：建议对确诊POAG的年轻患者首选手术治疗并尽早安排。同是术后瘢痕恢复、加强炎症预防，由于体质不同，年轻患者较老年患者预后明显良好。另外，单纯白内障超声乳化手术时间短、伤口小、术后并发症少，更加适合老年POAG患者。另外，不论药物治疗还是手术治疗，眼科医师一定要关注患者的目标眼压，帮助其降低至合理范围。
激光辅助的小梁切除术，以及无创的超声生物显微镜为POAG患者的诊疗添砖加瓦。与前些年POAG首选药物治疗、其次为手术治疗的这种情况迥然不同，在医生临床经验丰富、新药研发源源不断、技术改革与时俱进的今日，本着质量高、价格合理的需求，诊疗时医生与患者可选择出最适宜的治疗方法。
余敏斌教授：当药物治疗无法控制POAG患者眼压降至目标范围，视力损害仍继续进展时，手术治疗是必经之路。更加安全、具备一定降低眼压疗效、对眼部创伤更小的青光眼MIGS术式在POAG手术治疗上的应用，引领着青光眼手术治疗发展方向。但是，MIGS还需要更多的临床研究、更长的观察期来进一步证实它的疗效、安全性、患者的手术治疗价值。
从目前临床上来讲，小梁切除手术作为经典的青光眼的外引流手术依然在临床上存在较高应用价值，但也存在手术创伤、术后并发症以及对患者眼表功能结构破坏等问题。伴随抗代谢药物的应用，制约它成功率最重要的因素和问题得到解决以后，小梁切除手术具备良好降眼压疗效的优点是毋庸置疑的。
总之，临床诊疗应根据患者的体质不同，如眼压范围、需要降低眼压的程度、视神经及视功能损害的程度进行个性化手术方式的选择。对于不需要更大降眼压幅度的早期和进展期POAG，MIGS手术是首选之一；对于进展期或晚期需要更大降压幅度的患者，小梁切除手术仍然有它的意义和价值。
手术后滤过泡的良好预后非同小可
余敏斌教授：青光眼的外引流手术的是否成功，其中有两个关键：第一个关键是手术后早中期滤过泡伤口愈合的调控，保证患者能够形成良好的功能滤过泡。第二个关键是在手术后的中后期如何进行滤过泡的维护，保证形成良好的功能滤过泡。关于术后患者伤口愈合的治疗方面，临床常规用药仍然是丝裂霉素。也有许多基础研究都在致力于寻找新的抗代谢的药物，或者是抗代谢药物的剂型改良。个人认为，未来眼科可能有在青光眼伤口愈合调控领域发生新的突破，出现比丝裂霉素药效更佳、不良反应更少的药物。
眼科临床在如何精准靶项给药，以及药物控释、药物载体方面进展非常迅速，其中一个重要的进展就是基于纳米医学和纳米载药系统的发展。相信在未来，新的控释系统的药物应用于青光眼手术的伤口愈合方向极有可能开辟出新的道路。
关爱祖国的花朵——对先天性青光眼“零容忍”
余敏斌教授：先天性青光眼的发病机制并不清楚，尽管最近二十年分子生物学的发展令临床医生对先天性青光眼的遗传机制有了更新的认识，但是这个认识未对治疗带来突破性的进展。目前，先天性青光眼的临床治疗首选药物治疗，大部分药物都能够有效降低18岁以上青光眼患者的眼压，然而在青光眼药物的研发和评价过程中，由于伦理学要求的限制，尚缺乏这些药物应用于儿童青光眼疗效方面的循证依据，因此也制约着儿童青光眼药物治疗的发展。
尽管MIGS手术为儿童青光眼、尤其是先天性青光眼的临床手术治疗提供了一种较传统手术治疗方法理论上疗效更佳的选择，其中有几个问题有待重视：
第一，我们能否发展出更有效的能够在手术前对先天性青光眼的小梁网房水排出通道结构和功能的评价方法。
第二，能否对先天性青光眼房水排出通道的病理改变以及功能受损，选择合适的MIGS手术去解决它房水外流、眼压降低的问题。
第三，针对眼球和眼前状的结构异常以及视功能的损害方面，眼科临床如何在青少年的儿童期，为青光眼患儿降低眼压的同时建立可能的视功能康复治疗的方法。
相比原发型闭角性青光眼、原发型开角型青光眼，先天性青光眼在青光眼临床的治疗重要性愈发凸显。原发型闭角性青光眼与原发型开角型青光眼在临床早期诊断、早期治疗的技术已然成熟，攻克儿童性青光眼仍然是一个极大困惑青光眼医生的临床难题。同样的，先天性青光眼的临床治疗也一直是青光眼专科里面的重点难题。
参考文献
1.葛坚, 孙兴怀, 林丁,等. 选择性激光小梁成形术治疗原发性开角型青光眼有效性和安全性的多中心临床研究[J]. 中华实验眼科杂志, 2014, 32(2):159-162.
2.Gazzard G, et al. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019;393(10180):1505-1516.
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.