国际眼科时讯

心有乾坤运化为功——大咖谈眼科治疗的精进之道

2021-01-13 15:47:00
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近年来眼科领域发展迅猛，新技术、新设备和新药物层出不穷，为眼科医生提供了更丰富的治疗选择。但即便有利器在手，若不善运用依旧无法为患者提供更好的治疗，如何更好地应用这些新的治疗利器是眼科医生们都很关心的问题。参天眼科学院一向致力于为眼科医生搭建良好的学术交流平台，在2021年伊始之际，参天眼科学院特邀多位国内眼科大咖就此问题与广大医生交流经验，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院孙兴怀教授、上海交通大学医学院附属第九人民医院范先群教授担任会议主席，上海交通大学医学院附属新华医院朱煌教授、上海同济大学附属第十人民医院金海鹰教授、上海交通大学医学院附属第九人民医院郭文毅教授和复旦大学附属眼耳鼻喉科医院孔祥梅教授分别就屈光、白内障和青光眼领域的一些临床常见问题分享了诊疗思路和治疗技巧，助力广大眼科同道提高解决临床实际问题的能力。

屈光手术和围手术期并发症及干眼管理

上海交通大学医学院附属新华医院

朱煌教授

近视发病率近年来居高不下，手术人次远超百万/年，在近视矫正方面投入的社会成本也在不断激增，形势非常严峻，优化屈光手术迫在眉睫。

朱教授谈到，要保证屈光手术的质量，就要按照标准流程进行手术，其中手术前的评估尤为重要，手术之前充分利用各种仪器设备对患者进行详尽的检查可减少手术隐患，进而减少医疗纠纷。

朱教授随后详细分析了飞秒激光LASIK手术、SMART激光表层transPRK术和全飞SMILE手术等各种屈光手术的特点和风险，认为眼科医生应该根据各种手术的特点为患者选择最适宜的手术方式，并认为角膜手术后常有干眼发生的风险。屈光手术可直接造成黏蛋白异常，影响泪膜稳定性，也可因不同原因直接影响泪膜稳定性，进而导致干眼发生。因为术后视觉质量与手术满意度密切相关，因此应该关注术源性干眼的治疗。3%地夸磷索钠滴眼液应用于屈光术后干眼可改善患者的主观症状及客观指标，同时可改善术后干眼患者的视觉质量（图1），是屈光手术干眼管理的一个很好的选择。

图1. 地夸磷索钠作用机制

晶状体半脱位合并睫状体/虹膜根部离断的手术处理及干眼管理

上海同济大学附属第十人民医院

金海鹰教授

金海鹰教授在会上谈到，复杂手术的操作其实都是由一些基本手术技术组合而成的。晶状体半脱位可以使用植入性囊袋拉钩，大范围的睫状体/虹膜根部离断可以采用巩膜层间缝纫机技术，小范围的虹膜根部离断可采用nailing技术。

金教授特别强调道，白内障手术后干眼发病率可达75%，为保证患者术后的视觉质量，应该重视围手术期的干眼管理，3%地夸磷索钠滴眼液在干眼管理方面就是一个不错的选择，其可促进黏蛋白和水液的分泌（图2），增加脂质层厚度（图3），对眼表角膜形成良好的保护作用（图4）。

图2. 3%地夸磷索钠提高干眼患者的泪液分泌量

图3. 3%地夸磷索钠可增加脂质层厚度

图4. 使用3%地夸磷索钠的患者泪膜稳定性更好

青光眼药物治疗的规范及选择

上海交通大学医学院附属第九人民医院

郭文毅教授

郭文毅教授首先提醒广大医生，医学治疗不应只是注重保护所谓的“功能”，而应该在重视提高患者生活质量的基础上再考虑这些问题，给患者提供他能接受又比较合理的治疗方案。为使广大眼科同道能为青光眼患者提供更适宜的治疗，郭教授随后详细介绍了常见青光眼药物的特性和适用范围。

毛果芸香碱：通过缩瞳孔降眼压治疗闭角型青光眼，通过牵拉小梁网降眼压治疗开角型青光眼，可作为手术前或手术后的补充用药，不可长期使用；

噻吗心安：通过阻滞β受体减少房水生成，可用于所有类型青光眼的治疗，但若患者存在哮喘、心动过缓等情况则不可使用。另外，该药物在晚上患者入睡后降压作用减弱，所以应避免在睡前滴用；

拟肾上腺素药：通过兴奋α受体减少房水生成；

碳酸酐酶抑制剂：通过碳酸酐酶的抑制达到减少房水生成的作用；

前列腺素类药物：通过增加葡萄膜巩膜外流途径发挥降眼压作用，在治疗开角型青光眼方面是降眼压幅度最大的药物，药力持续时间在24小时以上。他氟前列素与其他同类药物相比，降压效果好，且性价比最高；

醋甲唑胺片：通过抑制房水生成发挥降眼压作用，不能长期使用；

高渗剂：主要通过脱水降低眼压，会对身体造成伤害，不可频繁使用。

而后郭教授总结了各类型青光眼治疗中的用药原则，并列举了临床常见的不规范用药情况以作警示，为眼科同道更好地治疗青光眼指明了道路。

一例不寻常的闭角型青光眼的处理

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

孔祥梅教授

孔祥梅教授分享了自己在治疗一例疑难病例（图5）时的心路历程，并针对该病例的治疗方法与在场专家展开了热烈的讨论。

图5. 病例基本情况

该患者的UBM检查结果如图（图6），诊断为双眼慢性闭角型青光眼（晚期）、双眼球形晶体、双眼高度近视。考虑到患者的右眼情况比较严重，有明显的悬韧带问题，孔教授对患者右眼进行了phaco+IOL+CTR+房角分离术，左眼则进行了phaco+前段玻璃体切除+减压阀植入术。患者术后情况较好，但有远视、屈光参差问题。

图6. UBM检查结果

孔教授通过该病例的治疗总结了以下经验：①年轻闭角型青光眼多伴有伴发因素（真性小眼球、ARB、球形晶体等），房角分离困难或易再次粘连，易发生恶性青光眼，处理难度大；②治疗可联合前段玻璃体切除，缓解玻璃体腔压力高的问题；③球形晶体悬韧带松弛，单纯CTR不足以稳定囊袋，最好用MCTR；④术后炎症反应重，要加强消炎；⑤术后视功能恢复、眼压控制需要长期监测。

孔教授随后提到他氟前列素是降压效果很好的青光眼药物，并介绍了他氟前列素的作用机制及其优势。他氟前列素在结构上就与其他同类药物有所区别，含有双氟原子这样的特有结构（图7）。研究显示，他氟前列素在常规临床治疗中可有效降低眼压（图8），并且有着很好的应答率，总体应答率为80.4%，NTG患者也有78.9%的应答率（图9）。另外，他氟前列素的降压效果不仅明显还很持久，可在24小时内有效控制眼压（图10），且患者对药物的耐受性良好（图11）。优异的疗效、安全性和耐受性使得他氟前列素成为青光眼管理的一个不错的选择。