编者按：近期，一名女性患者因上睑下垂术后恶化，伴波动性复视就诊，经详细检查后，医生发现其眼部改变是动眼神经的继发性麻痹导致的，真实病因为颈内动脉海绵窦段的动脉瘤压迫所致。相关病例以“Ptosis With Fluctuating Diplopia”发表在JAMA Ophthalmology。
术后1年，上睑下垂复发伴波动性复视
一名60多岁女性患者因右眼上睑下垂术后恶化伴新发的波动性复视就诊。患者否认头痛、吞咽困难等伴随症状，基本情况如下：
既往史：高血压
手术史：1年前因于外院行右眼上睑下垂的修复，效果不佳。
专科检查：
最佳矫正视力：双眼20/30；
瞳孔：双侧等大，无传入性瞳孔障碍；
色觉：双侧正常；
眼球突出度：双侧正常；
MRD-1（角膜映光点至上睑缘距离）：右眼0mm，左眼4mm，长时间仰视后不疲劳（见图1）；向前凝视存在轻度外斜，上转缺损-2；
冰试验：冰袋敷于右眼上睑2分钟后，上睑下垂改善1.5mm，斜视无明显改变（见图2）。
图1. 患者右眼上睑下垂，角膜映光点不可见，存在轻度外斜
图2. 冰敷右眼2分钟后，上睑下垂改善1.5mm
拆除定时炸弹——颈内动脉瘤
这名患者的颅脑眼眶核磁共振成像显示右侧颈内动脉海绵窦段有一个直径1.9cm的动脉瘤，压迫了右侧颈内动脉及动眼神经（图3），此外，左侧海绵窦段也发现了一个5mm的动脉瘤。
图3. 颅脑眼眶核磁共振横断位T1加权图像，右侧颈内动脉海绵窦段可见一直径1.9cm的动脉瘤（黄色箭头），右侧颈内动脉受压内偏，继发动眼神经受压。
海绵窦的外侧壁由两层硬膜组成，硬膜间由上至下依次排列着动眼神经、滑车神经、三叉神经第1支（眼神经）和三叉神经第2支（上颌神经）。在海绵窦前部近眶上裂部位，动眼神经分为两支：上支支配提上睑肌和上直肌；下支支配下直肌、下斜肌、内直肌和瞳孔括约肌。海绵窦病变是引起动眼神经麻痹的常见原因之一。少量案例曾报道过因海绵窦血管瘤导致的动眼神经上支麻痹，而动脉瘤引起的波动性复视可能是动眼神经支配的眼外肌间歇性功能亢进所致。
明确诊断后，该患者转诊至神经外科进行动脉瘤栓塞治疗，上睑下垂和复视得到改善。
总结
本文报道了一个因颈内动脉瘤压迫动眼神经上支导致的上睑下垂伴发波动性复视的少见病例。该患者在就诊时冰试验可疑阳性，但医生没有将眼光局限于重症肌无力，急于用药或治疗，而是选择了颅脑眼眶磁共振检查，进一步探寻病因。这才能够及时发现患者颅内的定时炸弹并给予治疗，改善了患者的症状和预后。这也再一次突出完善检查、排除危及生命和视力的病因、明确诊断的重要性。
参考文献：Oh JK, Shinder R, Hodgson NM. Ptosis With Fluctuating Diplopia. JAMA Ophthalmol. Published online March 10, 2022. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.5629
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.