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精彩疑例丨应用高效抗逆转录病毒治疗的患者，需警惕眼部并发症

2024-01-10 17:04:00
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编者按：高效抗逆转录病毒治疗(HAART)的主要目标是增强免疫功能，从而降低HIV相关的全身及眼部并发症。理想情况下，免疫力的提升有助于防止眼部炎症等并发症。然而，免疫功能的提升也可能引发一种称为“免疫恢复性葡萄膜炎”（IRU）的眼部炎症，对视力产生负面影响。此外，大部分抗逆转录病毒疗法都会导致泪膜功能障碍，这也可能影响患者的视力。近期，Gayatree Mohanty教授等人报告了三例在接受HAART后出现眼部疾病的病例，值得人们深入研究与思考。

病例一

患者为一名26岁男性，因双眼视力下降15天，伴红肿、眼痛、畏光和飞蚊症就诊。

患者患有HIV-AIDS，诊断HIV-AIDS时CD4计数仅为167细胞/μL。在过去4个月内接受了HAART，之前并未出现任何眼部不适症状。

此次就诊时，发现患者双眼角膜呈充血状态，右眼前房积脓深度为3mm，左眼前房积脓深度为4mm，房水细胞分级为4+级，且存在细小的角膜沉淀物。瞳孔对光的反应较为迟钝。眼底镜检查显示，双眼均存在轻度玻璃体炎（1+级）和玻璃体纤维，伴有轻度黄斑囊样水肿（CME）。需要特别注意的是，左眼下鼻侧存在一个旧的、已愈合的巨细胞病毒（CMV）视网膜炎瘢痕，过去4个月内瘢痕大小并未发生变化。该患者最佳矫正视力为20/60。全身检查未发现异常，CD4计数升至348细胞/μL。

图1. 角膜周围充血，双侧前房积脓

综合患者病史和检查数据，考虑到当前并无活动性CMV视网膜炎的症状，且CD4细胞计数在四个月内增加超过100个/μL，因此诊断为IRU。
为了有效缓解患者的症状，制定了以下治疗方案：每两小时使用1%的糖皮质激素滴眼液；每天使用眼用散瞳剂三次；每天使用眼用非甾体抗炎药两次。经过六周的局部糖皮质激素逐渐减量，患者的症状得到显著改善，前房积脓已清除，葡萄膜炎消退。

病例二

患者为一名53岁的女性，双眼出现砂粒感、烧灼感、视物模糊和充血一年。

患者被诊断为HIV-AIDS，并已接受HAART三年。患者身体消瘦，全身皮肤干燥。

经过全面检查，发现眼睑边缘结痂、轻度角化、结膜充血。角膜表面干燥、不规则、无光泽，存在斑状角膜混浊和多个荧光素阳性的溃疡。角膜上可见灰白色粘液斑块。Schirmer试验显示5分钟内湿润3mm。此外，患者双眼并发未成熟白内障，最佳矫正视力为右眼20/80、左眼20/120。CD4计数为291个细胞/μL。

图2. 皮肤干燥，双侧眼睑边缘结痂，轻度结膜充血，角膜干燥无光泽

图3. 裂隙灯检查发现RE和LE均有多个侵蚀，呈灰白色粘液斑块和黄斑角膜混浊

考虑到患者在接受HAART前没有眼部不适，因此她被诊断为HAART引起的严重干眼综合征。为了缓解症状，医生为她开具了人工泪液滴剂和人工泪液凝胶剂型以及软性隐形眼镜。在六个月的随访中，Schirmer试验读数提升至7mm（OD）和6mm（OS），最佳矫正视力为右眼20/40、左眼20/80。

病例三

患者为一名14岁女性，五个月前双眼视力逐渐下降。

患者自述在六个月前被诊断为HIV-AIDS，并开始接受基于奈韦拉平的HAART（该治疗方案由奈韦拉平、司他夫定和拉米夫定组成）。治疗20天后，患者出现全身弥漫性、剥脱性红疹和皮疹。结合粘膜和皮肤受累情况，以及受累面积小于体表面积10%的特点，医生诊断为奈韦拉平引起的SJS，并立即停用HAART中的奈韦拉平。此后，患者症状逐渐缓解。由于居住在偏远地区，患者未能及时进行眼科会诊。在恢复后，患者更换了HAART方案，将奈韦拉平替换为依非韦伦，之后未再出现类似的不良反应。

就诊时，患者存在严重干眼及倒睫，双眼出现翼状胬肉带状纤维蛋白膜、角膜病变、瘢痕形成、血管化和角化的困扰。双眼最佳矫正视力极差，仅对光感有反应，且各象限射线投射均为阳性。此外，患者的肝功能也出现了异常，肝酶水平升高，CD4计数为194细胞/μL。

考虑到患者的角结膜炎干燥症症状，医生为其开具了人工泪液，并建议进一步进行角膜康复治疗。

图4.严重干眼与倒睫

图5.裂隙灯检查显示双眼结膜和角膜干燥，睑球粘连带，角膜病变，包括瘢痕形成、血管化和角质化

结论

HIV-AIDS是一种严重的疾病，可导致人体多个器官功能严重受损。HAART在HIV-AIDS治疗中的有效性不容忽视，它成功减少了受感染器官的数量，进而降低了发病率和死亡率。然而，随着HAART带来的益处，这些药物也可能产生一些不良反应。通过文中3个病例，提醒人们要重视对接受HAART的患者进行常规眼科评估。这有助于监测HAART后的并发症，如结膜和视网膜微血管病变、带状疱疹性眼炎和传染性软疣。保持高度警惕以及及时管理任何不良副作用（如SJS）非常重要，预防视力丧失。此外，药基因组学领域需要进一步研究以确定哪些患者更容易发生此类不良反应。在HAART患者的管理中，需要多学科协作，并定期进行眼科评估。

参考文献：Dash S, Mohanty SK, Mohanty G. Ocular Complications in Patients on Highly Active Antiretroviral Therapy: A Case Report. Cureus. 2023 Oct 18;15(10):e47242. doi: 10.7759/cureus.47242. PMID: 38022310; PMCID: PMC10654452.

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